Hemostaza-prezentare

Echilibrul fluido-coagulant se menţine prin funcţionarea normală a hemostazei şi fibrinolizei.

Hemostaza = mecanism de apărare locală, declanşat de prezenţa unei leziuni vasculare, cu rol în oprirea sângerării la nivelul vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrinoplachetar. Hemostaza fiziologică se desfăşoară în două etape: 1. Timp vasculo-plachetar (hemostaza primară); 2. Timpul plasmatic (hemostaza secundară). Fibrinoliza = proces de liză a cheagului de fibrină, care permite reluarea circulaţiei sanguine după repararea leziunii vasculare.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE 2.

Numărarea trombocitelor

3.

Morfologie trombocitară

4.

Timpul de sângerare – metode Ivy, Duke

5.

Testul de fragilitate capilara Rumpel-Leede ( Test Tourniquet )

6.

Studiul agregării plachetare

7.

Anticorpi antiplachetari

7.

Dozarea factorului von Willebrand

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Numărarea trombocitelor Valori normale : Adult : 150.000 - 400.000/mm3 Trombocitopenia : < 100.000 /mm3 Trombocitoza : > 400.000/ mm3 Trombocitemie : > 1. 000.000/ mm3

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Numărarea trombocitelor Trombocitoza : 4. Cel mai frecvent apare în boli maligne 2. Policitemia vera – hiperproducţie pe toate liniile celulare sangvine 3. Postsplenectomie - splina este principalul organ care îndepărtează trombocitele îmbătrânite. 4. Anemia feriprivă, anemie posthemoragică : Anemia stimulează măduva osoasă pentru producţia celulară. În absenţa fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uşor, dar trombocitele da.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Numărarea trombocitelor Trombocitopenie : 4. Înlocuirea ţesutului medular cu ţesut de fibroză (postradioterapie) sau ţesut tumoral. 2. Anemia pernicioasă – deficit de vitamina B12 afectează producţia de trombocite. 3. Medicamente : chimioterapia (efect citotoxic). 4. Hipersplenism 5. Hemoragii 6. Cauze imune: anticorpi antitrombocitari (trombocitopenia idiopatică, postransfuzii, medicamente) 7. CID – consumul trombocitelor

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Timpul de sângerare – metoda Ivy Normal: 1-9 minute Evaluează factorii vasculari şi trombocitari asociaţi hemostazei. Manşeta tensiometrului, pe braţ, - 40 mmHg Incizie superficială (adâncime de 1 mm) la nivelul antebraţului. Se începe înregistrarea timpului de sângerare, îndepărtând din 30 în 30 de secunde sângele, cu ajutorul unei hârtii absorbante. Testul este contraindicat : - la pacienţii cu trombocitopenie cunoscută - la pacienţii cu celulită la nivelul antebraţului

Timpul de sângerare – metoda Ivy Timp de sângerare alungit : 2. Trombocitopenie 2. Afectarea funcţiei trombocitare: a). Trombastenia Glanzmann b). Boala von Willebrand c). Sindromul Bernard- Soulier d). Uremie 3. Afectarea vasoconstricţiei: a). Boli vasculare de colagen b). Purpura Henoch-Schonlein c). Telangiectazia ereditară. 4. Medicamente : Aspirina (efect antiagregant plachetar) Dextran (efect antitrombotic, prin scăderea aderării trombocitare) Consumul de alcool (efect toxic pe trombocite).

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Studiul agregării plachetare Investigarea funcţiei plachetare. Peste plasma bogată în trombocite se adaugă reactivi ce stimulează agregarea plachetară (ADP, colagen, ristocetina). Se opresc medicamentele care inhibă agregarea trombocitelor (aspirina) cu 7 zile înaintea efectuării testului. ● Agregarea la ADP - prezenţa GP IIb/IIIa ● Agregarea la Colagen – eliberare ADP endogen ● Agregarea la Ristocetina - prezenţa factorului von Willebrand şi a glicoproteinei Ib (GP Ib).

Studiul agregării plachetare Agregare ADP Colagen

Normal Agregare Ristocetină

Absentă

Trombastenia Glanzmann

Absentă Se adaugă plasmă normală (cu factor von W.) Agregare

Boala von Willebrand

Lipsa agregării

Bernard-Soulier

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

2.

Morfologie trombocitară - sindromul Bernard-Soulier – trombocite gigante

3.

Testul de fragilitate capilara Rumpel-Leede ( Test Tourniquet ) – vasculopatii, trombocitopenii sau trombopatii

4.

Anticorpi antiplachetari - purpura trombocitopenică idiopatică

Cascada coagulării

Calea intrinsecă

Calea extrinsecă

IX

XI XIIa

TF-VIIa

Prekalicr eina HMW Kininoge a n

XI

Ca2+

X Calea comună

PL Protrombina (II)

PL, Ca2+ IXa VIIIa

PL, Ca2+

Xa

XIII

Va (Protrombinaza) Trombina (IIa)

Polimeri

XIIIa Fibrină Monomeri

Fibrinogen (I) Fibrina (Ia)(Ia-Ia-Ia-e

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE 1.

Timp de coagulare

2.

Timp Howell – timp de recalcificare a plasmei

3.

Timpul partial de tromboplastina (PTT)

4.

Timpul partial de tromboplastină activat (APTT)

6.

Timpul de protrombina - Timpul Quick

7.

International Normalised Ratio - INR

8.

Timpul de Trombina (TT)

9.

Timpul de Reptilaza

10. Concentraţia factorilor coagulării 11. Fibrinogen

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timp de coagulare Explorează căile intrinsecă şi comună ale coagulării. Sânge venos recoltat pe Kaolin sau microsfere de sticlă (activatori ai coagulării) Avantaj: Se poate face la patul bolnavului. Indicaţii: Monitorizarea terpiei cu doze mari de heparină folosite în chirurgia cardio-plumonară Normal: 6-10 minute Valori crescute: - deficit al factorilor de coagulare ce participă la calea intrinsecă şi comună (moştenite – hemofilii sau dobândite – boli hepatice, deficit vitamina K, CID )

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timp Howell – timp de recalcificare a plasmei Sânge recoltat pe anticoagulant => plasma bogată în trombocite Start test : se adaugă clorură de calciu. Explorează căile intrinsecă şi comună ale coagulării, inclusiv factorul plachetar 3. Normal: 60-120 secunde Valori crescute: -deficit al factorilor de coagulare ce participă la calea intrinsecă şi comună -Trombopatii N.B. Plasma bogată în trombocite se obţine prin centrifugare la viteză mică a sângelui venos

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timpul partial de tromboplastina (PTT) La plasma săracă în trombocite se adaugă cefalina, substanţă fosfolipidică, cu rol de substituţie a factorului plachetar 3 si CaCl2 Investigheaza calea intrinsecă şi calea comună a coagulării, independent de factorii plachetari. Timpul partial de tromboplastină activat (APTT) Reprezintă varianta standardizată a PTT. Faţă de PTT, se adaugă şi un activator al fXII (ac. elagic, silicat micronizat) PTT are dezavantajul că variază mult în funcţie de tehnica laboratorului şi de reactivii folosiţi. N.B. Plasma săracă în trombocite se obţine prin centrifugare la viteză mare a sângelui venos

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timpul partial de tromboplastină activat (APTT) Normal: 25-35 secunde Valori crescute: - deficite congenitale ale factorilor coagulării: Hemofilii, B. von Willebrand - insuficienţă hepatocelulară (ciroză hepatică, neoplasm) – deoarece factorii I, II, V, IX, X, XI sunt sintetizaţi în ficat - deficit de vitamina K (factorii II, IX, X) - CID (prin consum) -Administrarea de heparină (heparina inactivează trombina). Poate fi folosit pentru monitorizarea terapiei cu heparină, administrată în perfuzie continuă.

• ! Mulţi factori pot influenţa corectitudinea rezultatului aPTT ! De exemplu:

• sânge recoltat printr-un cateter heparinat • după recoltare, sângele este ţinut timp lung (>4h) la temperatura camerei până la testul în laborator • Hematocritul pacientului >55% => în volumul de sânge recoltat, cantitatea de plasmă e mai mică decât în mod normal => concentraţia citratului e mai mare => nu tot citratul e neutralizat de cant. standard de CaCl2 ce se adaugă => Ca++ rămâne chelat de către citrat

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timpul de protrombina - Timpul Quick Peste plasma săracă în trombocite se adaugă tromboplastină (factorul tisular) si CaCl2. => activarea coagulării pe calea extrinsecă Investighează calea extrinsecă şi comună a coagulării.

Valoarea TQ se poate exprima în secunde sau procente ca indice de protrombină (IP) : T.Quick martor IP = ––––––––––– x 100 T.Quick pacient Normal: TQ = 12-15 secunde

IP = 85-100%

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timpul de protrombina - Timpul Quick Din cei 5 factori ai coagulării implicaţi în acest test, 3 sunt dependenţi de vitamina K (II, VII, X), deci sunt afectaţi de folosirea anticoagulantelor cumarinice, care inhibă activarea hepatică a vit. K. TQ este util în monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale cumarinice. Valori crescute: - insuficienţă hepatocelulară, deoarece factorii I, II, V, VII, X sunt sintetizaţi în ficat - deficit de vitamina K - boala biliara obstructiva – vit. K (liposolubilă) necesită prezenţa bilei pentru a fi absorbită din intestin. - CID (prin consum) - Terapie cu anticoagulantele orale de tip cumarinic (acenocumarol - Trombostop, Sintrom) Valori scăzute: în supradozarea de vitamină K

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE International Normalised Ratio – INR Reprezintă expresia standardizată a timpului Quick. TQpacient INR = ––––––––– x ISI, TQmartor

ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite în laborator

Valori normale: 0,8-1,2 Folosit în monitorizarea tratamentului cronic cu anticoagulante orale. Exemple de valori ţintă : -Profilaxia trombozei la pacienţi cu fibrilaţie atrială cronică: INR 2-3 -Terapia trombembolismului pulmonar: INR 3-4

 APTT crescut  Quick normal

 APTT normal  Quick crescut

=> tulburare a coagulării pe calea intrinsecă (ex: hemofilii)

tulburare a coagulării pe => calea extrinsecă (ex: insuficienţă hepatică la debut sau deficit de vitamină K)

 APTT crescut  Quick crescut

tulburare a coagulării pe =>

* calea comună sau * calea extrinsecă + calea intrinsecă

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timpul de trombină (TT) Peste plasma săracă în trombocite se adaugă trombină (factorul IIa) şi CaCl2. => “scurtcircuitarea” tuturor căilor coagulării, până la activarea fibrinogenului Reprezinta timpul necesar transformării fibrinogenului in fibrină. Valori normale: 15-20 sec. Explorând funcţia fibrinogenului, TT diferenţiază o alterare a fazelor iniţiale ale coagulării de o alterare a fazei finale a coagulării.  APTT crescut sau/şi T.Quick crescut => deficienţă a protrombinei sau la TT normal nivelul căilor intrinsecă/extrinsecă  APTT crescut sau/şi T.Quick crescut => deficienţă a fibrinogenului  TT crescut

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timpul de trombină (TT) Valori crescute: - Terapia cu heparină (prin stimularea antitrombinei III); - Terapia fibrinolitică; - Prezenta anticorpilor anti-trombină; - Boli hepatice; - Hipofibrinogenemii, Disfibrinogenemii; - CID.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Timpul de reptilază Ca şi TT, reprezintă timpul necesar transformării fibrinogenului in fibrină. Rolul trombinei este jucat de către reptilază. Spre deosebire de trombină, reptilaza nu este afectată de inhibitorii trombinei (antitrombina III), deci TR nu este influenţat de folosirea anticoagulantelor. Valori crescute: - Hipofibrinogenemii - Disfibrinogenemii

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE Fibrinogenul plasmatic Reprezintă factorul I al coagulării şi, totodată, o proteină reactantă de fază acută. Valori normale: 200-400 mg/dl Valori crescute: inflamaţii acute, neoplasme, boală coronariană Valori scăzute: insuficienţă hepatică, CID, malnutriţie, deficit congenital

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI 2.

Timpul de liză a cheagului euglobulinic

3.

Produşii de degradare a fibrinei (PDF)

4.

D-Dimeri

5.

Plasminogenul

6.

Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)

7.

Activatorul tisular al plasminogenului (tPA)

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI Timpul de liză a cheagului euglobulinic Valori normale: peste 2 ore TLCE evaluează atât prezenţa fibrinolizinelor primare (proteine asociate cu neoplasme sau şoc), cât şi a fibrinolizinelor secundare (de ex., plasmina). Valori crescute: - Neoplasme; - Şoc; - CID; - Terapie fibrinolitică (Streptokinază, Urokinază).

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI Produşii de degradare a fibrinei (PDF) Valori normale: < 10 mg/L PDF rezultă în urma degradării polimerilor de fibrină, sub acţiunea plasminei. Când sunt prezenţi în cantitate mare, au efect anticoagulant, inhibând conversia fibrinogenului la fibrină. Valori crescute: - CID; - Status trombotic (trombozele activează sistemul fibrinolitic) - Terapia trombolitică (pentru IMA)

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI D-Dimeri Valori normale: < 250 mcg/L D-Dimerii se produc împreună cu PDF, prin acţiunea plasminei asupra fibrinei. Cantitatea de D-Dimeri plasmatici reflectă în mod direct cantitatea de fibrină degradată. Valori crescute : – CID (D-Dimerii sunt test de confirmare a CID) – tromboze venoase – tromboze arteriale – neoplasme

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI Plasminogenul Este o proteină sintetizată în ficat, implicată în procesul de fibrinoliză, fiind considerat principala fibrinolizină. Este convertit în plasmină prin acţiunea proteolitică a activatorului tisular al plasminogenului (tPA). Nivel scăzut de plasminogen se întâlneşte în: –status hiperfibrinolitic (ex : CID) - prin consum ; –insuficienţă hepatică – deficit de sinteză Nivelul scăzut de plasminogen creşte riscul de apariţie a trombozelor.

Antitrombina (AT sau AT III) Antitrombina este o α 2-globulină, sintetizată hepatic, ce aparţine sistemului anticoagulant natural. Este principalul inhibitor al următoarelor serin proteaze implicate în coagulare: trombină (factor II activat) factor IX activat factor X activat factor XI activat Afinitatea AT pentru diferitele enzime pe care le inhiba este variabila. Cel mai rapid este inactivata trombina, urmata de factorul Xa, factorul XIa si factorul IXa.

Serin proteazele care apar in circulatie in primele faze ale coagularii sunt mai lent inactivate de ATIII, permiţând astfel formarea cheagului. Reacţia dintre AT şi serin proteaza ţintă este accelerată de heparină. Deficienta de AT III este asociata cu un risc crescut de tromboembolism venos: * tromboza venoasa profunda, * embolism pulmonar, * tromboza venoasa cerebrala, * tromboza venoasa mezenterica, etc. Trombozele arteriale sunt extrem de rare. Deficitul ereditar de AT III se transmite autozomal dominant. Frecventa acestei deficiente in populatia normala este mica. Primul episod trombotic apare intre 20-30 ani si aproape 85% din pacientii cu o vârstă peste 50 ani au cel putin un fenomen trombotic

Deficitele dobindite de AT III: * sindrom nefrotic; * insuficiente hepatocelulare (prin deficit de sinteză); * coagulare intravasculara diseminata sau tromboze extinse (prin consum), * neoplasme. Heparina necesită prezenţa AT III pentru a-şi exercita efectul. Pacienţii cu deficit de AT III pot fi rezistenţi la tratamentul cu heparină, necesitând doze foarte mari de anticoagulant. În general, pacienţii răspund la heparină dacă AT III este peste 60%. Pacienţii asimptomatici, cunoscuţi cu deficit de AT III, vor primi profilactic anticoagulante, înaintea oricăror intervenţii medicale sau chirurgicale asociate cu imobilizare prelungită.

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1) Este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic. Inhibă tPA şi alţi activatori ai plasminogenului, limitând producţia plasminei şi fibrinoliza. Nivelurile crescute de PAI se asociază cu risc crescut de tromboze. In acelaşi timp, PAI-1 este o proteină de fază acută, deci nivelul său creşte în inflamaţii. Nivelul crescut al PAI-1 se asociază cu factori de risc pentru ateroscleroză (Insulino-rezistenţă; Diabet zaharat) – mecanism necunoscut.

Coagularea Intravasculară Diseminată Apare în : – Septicemie – urgenţe obstetricale (ruptură de placentă, embolism cu fluid amniotic, eclampsie, retenţie de făt mort, avort septic) – by-pass cardiac – şocuri traumatice, arsuri – transfuzii cu reacţie de incompatibilitate – neoplasme, leucemii acute – ciroză hepatică

Coagularea Intravasculară Diseminată TESTE MODIFICATE ÎN CID :  Timpul de sângerare este alungit (trombocitopenie)  T. Quick alungit (epuizarea factorilor de coagulare – calea extrinsecă, comună)  APTT alungit (epuizarea factorilor de coagulare – calea intrinsecă, comună)  Timpul de trombină alungit (hipofibrinogenemie)  D-dimeri crescuţi  PDF crescuţi

• Proteina C şi Proteina S • Proteina C este o glicoproteina, sintetizata in ficat, dependent de vitamina K. • Proteina S este o glicoproteina dependenta de viatmina K, sintetizata in ficat, celule endoteliale, megacariocite. • Proteina C circula in plasma ca un zimogen inactiv. Forma zimogen este activata de complexul trombina-trombomodulina, proces ce are loc cu preponderenta in patul capilar unde raportul suprafata celula endoteliala (si respectiv trombomodulina)/volum de singe circulant este mare. • Endoteliul capilar este capabil sa catalizeze activarea proteinei C de catre trombina . • Receptorul pentru trombina de la nivelul celulei endoteliale se numeşte trombomodulină. • Cand trombina se formează la nivelul unei leziuni, se leaga reversibil, la trombomodulină. In aceste conditii, trombina poate fi neutralizata de antitrombina III.

• Complexul trombina-trombomodulina in prezenta ionilor de calciu activeaza proteina C care impreuna cu proteina S formeaza un complex echimolecular ce se poate fixa pe fosfolipidele plachetare si endoteliale unde isi exercita functia proteolitica asupra factorului V activat si a factorului VIIIa. • Clivarea factorului V activat are ca rezultat distrugerea situsurilor de legare pentru factorul X activat si protrombina. • Deficit de proteine C şi S : – deficite ereditare, simptomatice de obicei după pubertate. – deficit de vitamina K - proteina C şi S necesită prezenţa sa pentru sinteză – Inflamaţii - prin epuizare - aceste proteine intervenind în procesul inflamator.

• Indicatorii de tromboză • Fragmentele protrombinice (F1+2 ): se formează când protrombina este convertită în trombină. • Valorile crescute indică tromboză. • FPA (Fibrinopeptidul A) se formează în timpul conversiei Fibrinogenului la Fibrină. • Valorile crescute indică tromboză. • FDP (Produşii de degradare a fibrinei) formarea cheagului activează sistemul fibrinolitic. Plasminogenul se transformă în plasmină care degradează polimerii de fibrină, rezultând FDP. FDP vor fi fagocitaţi de către macrofage. • FDP crescute indică tromboză (în statusul trombotic, apare o activare crescută a fibrinolizei). • Terapia fibrinolitică (streptokinază, urokinază) stimulează conversia plasminogenului în plasmină, ducând astfel la creşterea FDP în plasmă.