Hemostasis 2 Revisi.docx

Hemostasis Hemostasis adalah mekanisme menghentikan dan mencegah perdarahan. Bilamana terdapat luka pada pembuluh darah, segara akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah ke pembuluh darah yang terluka berkurang. untuk Kemudian trombosit akan berkumpul dan melekat pada bagian pembuluh darah yang terluka untuk membentuk sumbat trombosit. Faktor pembekuan darah yang diaktifkan akan membentuk benang-benang fibrin yang akan membuat sumbat trombosit menjadi non permeabel sehingga perdarahan dapat dihentikan. (Rahajuningsih D., 2012) Jadi dalam proses hemosatasis terjadi 3 reaksi yaitu reaksi vascular berupa vasokontriksi pembuluh darah, reaksi selular yaitu pembentukan sumbat trombosit, dan reaksi biokimiawi yaitu pembentukan fibrin. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam proses hemostasis adalah pembuluh darah, trombosit, dan faktor pembekuan darah. Selain itu faktor lain yang juga mempengaruhi hemostasis adalah faktor ekstravascular, yaitu jaringan ikat disekitar pembuluh darah dan keadaan otot. Pedarahan mungkin diakibatkan oleh kelainan pembuluh darah, trombosit, ataupun sistem pembekuan darah. Bila gejala perdarahan merupakan kelainan bawaan, hampir selalu penyebabnya adalah salah satu dari ketiga faktor tersebut diatas kecuali penyakit Von Willebrand. Sedangkan pada kelainan perdarahan yang didapat, penyebabnya mungkin bersifat multipel. Oleh karena itu pemeriksaan penyaring hemostasis harus meliputi pemeriksaan vasculer, treombosit, dan koagulasi. Biasanya pemeriksaan hemostasis dilakukan sebelum operasi. Beberapa klinisi membutuhkan pemerikasaan hemostasis untuk semua penderita pra operasi, tetapi ada juga membatasi hanya pada penderita dengan gangguan hemostasis. Yang paling penting adalah anamnesis riwayat perdarahan. Walaupun hasil pemeriksaan penyaring normal, pemeriksaan hemostasis yang lengkap perlu dikerjakan jika ada riwayat perdarahan. (Koh SCL, 2000) Pada hemostasis terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang mengalami kerusakan sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu. Kemudian hemostasis dan thrombosis memiliki 3 fase yang sama (Versteeg HH, Heemskerk JWM, Levi M, Reitsma PH. New Fundamentals in Hemostasis. Physiol Rev 93: 327–358, 2013): 1. Pembekuan

pada proses

pembentukan

agregasi

trombosit

yang

masih

awal,

masih longgar dan bersifat sementara pada tempat luka. Trombosit akan mengikat

kolagen pada tempat luka pembuluh darah dan diaktifkan oleh thrombin yang terbentuk dalam kaskade peristiwa koagulasi pada tempat yang sama, atau oleh ADP yang dilepaskan trombosit aktif lainnya. Pada pengaktifan, trombosit akan berubah bentuk dan dengan adanya fibrinogen, trombosit kemudian melakukan proses agregasi untuk membentuk sumbat hemostatik ataupun trombus. 2. Pembentukan jaring atau benang-benang fibrin yang terikat dengan agregat trombosit sehingga terbentuk sumbatan hemostatik atau trombus yang lebih kuat dan lebih stabil. 3. Pelarutan parsial atau total agregat hemostatik atau trombus oleh plasmin. Hemostasis terdiri dari 3 tahap: Hemostasis Primer Hemostasis adalah proses pembentukan bekuan darah di dinding pembuluh darah untuk mencegah kehilangan darah ketika tetap mempertahankan darah dalam kondisi cair dalam sistem vaskular yang merupakan sekumpulan mekanisme sistemik, kompleks dan saling berhubungan, berkerja untuk mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan antikoagulasi. (Tortora dan Derrickson, 2011). Proses hemostasis termasuk proses yang rumit, dimana melibatkan interaksi dari dinding pembuluh darah, trombosit, sistem koagulasi, dan fibrinolisis. Interaksi kompleks tersebut menjadi dasar dari mekanisme proses penghentian perdarahan yaitu, spasme pembuluh darah, pembentukan sumbat platelet, pembekuan darah (koagulasi), dan penutupan pembuluh darah yang rusak secara permanen oleh jaringan fibrosa. Walaupun terkesan rumit dan seolah bertahap, interaksi komponen hemostasis ini sebenarnya saling berpaut dan berkerja secara efisien untuk menghentikan perdarahan. Ketika pembuluh darah rusak, beberapa respons ditunjukkan oleh tiap-tiap komponen hemostasis. Respons pertama muncul dari pembuluh darah yang menyempit (vasokonstriksi) untuk menanggapi gangguan keutuhan dindingnya. Penyempitan pembuluh darah ini timbul akibat spasme miogenik lokal, autakoid jaringan, dan beberapa refleks tertentu. Respons ini berlangsung selama beberapa menit hingga jam, waktu yang digunakan komponen hemostatik lain untuk berkerja melakukan fungsinya. (Gale, 2011)

Saat pembuluh darah rusak dan kehilangan keutuhan dindingnya, interaksi antara platelet dan dinding pembuluh darah berubah dan memicu perlekatan platelet pada struktur pos intima yang terpapar. Platelet yang melekat tersebut menghasilkan ADP (adenosine diphosphate) dan juga menyebabkan platelet-platelet lain menghasilkan ADP menyebabkan mereka berkumpul membentuk agregat dan akhinya membentuk sumbat platelet (platelet plug). (Versteeg et al, 2013) Sumbatan platelet ini hanya mampu menutup perdarahan sementara waktu dan harus diperkuat lagi oleh proses lebih lanjut yaitu pembentukan bekuan darah (clot) yang akan memperkokoh penutupan kerusakan pembuluh darah. (Gale, 2011) Dalam keadaan normal, darah berada dalam sistem pembuluh darah, dan berbentuk cair. Keadaan ini dimungkinkan oleh faktor hemostasis yang terdiri dari hemostasis primer, hemostasis sekunder dan hemostasis tersier. Hemostasis primer terdiri dari pembuluh darah dan trombosit, disebut hemostasis primer karena pertama terlibat dalam proses penghentian darah bila terjadi perdarahan, diawali dengan vasokontriksi pembuluh darah dan pembentukan plak trombosit yang menutup luka dan menghentikan perdarahan. (Tortora dan Derrickson, 2011).

Gambar 1. Mekanisme Hemostasis Primer.

Hemostasis Sekunder Hemostasis merupakan sekumpulan mekanisme sistemik, kompleks dan saling berhubungan, berkerja untuk mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan antikoagulasi Hemostasis sekunder terdiri dari faktor pembekuan dan anti pembekuan, yang akhir dari mekanisme hemostasis sekunder adalah terbentuknya benang fibrin. Jika terjadi luka yang besar pada pembuluh darah atau jaringan lain, vasokonstriksi dan sumbat trombosit belum cukup untuk mengkompensasi luka ini. Maka, terjadilah hemostasis sekunder yang melibatkan trombosit dan faktor koagulasi. (Gale, 2011) Hemostasis sekunder ini mencakup pembentukan jaring-jaring fibrin. Hemostasis sekunder ini bersifat delayed dan long-term response. Kalau proses ini sudah cukup untuk menutup luka, maka proses berlanjut ke hemostasis tersier. (Rahajuningsih D., 2012. Hemostasis dan Trombosis. Jakarta).

Hemostasis Tersier Hemostasis tersier dikenal juga sebagai fibrinolisis. Mekanisme ini bertindak sebagai control agar tidak terjadinya koagulasi yang tidak terkawal dalam proses hemostasis. Fibrinolisis merupakan proses fisiologi yang memecahkan gumpalan fibrin melalui pencernaan enzimatik polimer fibrin. Plasmin bertanggungjawab terhadap pemecahan fibrin kepada produk degradasi fibrin. Produk ini berkemungkinan berefek secara local terhadap permeabilitas vascular. Plasmin mencerna fibrin dan fibrinogen melalui hidrolisis untuk menghasilkan fragmen-fragmen yang lebih kecil. (Gale, 2011) Proses bertahap ini berlaku pada waktu yang sama proses penyembuhan terjadi, dan akhirnya sel-sel sistem fagosit mononuklear memfagosit produk-produk dari proses hidrolisis tadi. Literatur terkini menyarankan bahwa sistem renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) mungkin berpartisipasi dalam meregulasi fungsi fibrinolitik. (Ogedegbe H. An Overview of Hemostasis. Laboratory medicine. 2002. Volume 13)

Angiotensin II merupakan kandidat utama untuk memediasi hubungkait ini karena peptide ini bisa menstimulasi plasminogen activator inhibitor-I. Juga dikatakan aldosterone berkemungkinan memodulasi fibrinolysis dengan cara berinteraksi dengan angiotensin II. Fibrinolisis dikontrol oleh sistem aktivasi plasminogen. Aktivasi proteolitik sistem ini dimediasi oleh plasmin, yang dibentuk oleh plasminogen dari aktivasi 1 daripada 2 aktivator plasminogen. Plasminogen inaktif bersirkulasi dalam plasma hingga terjadinya kecederaan. Kemudian, plasminogen diaktivasikan oleh beberapa enzim proteolitik dikenali sebagai aktivator plasminogen. (Gale, 2013) Aktivator-aktivator ini ada di berbagai lokasi misalnya di endothelium vascular. Antara contoh aktivator ini adalah tissue-type plasminogen activator, urokinase, streptokinase dan acylplasminogen streptokinase activator complex. Inhibitor fibrinolisis termasuklah alfa 2 plasma inhibitor, tissue plasminogen activator inhibitor dan plasminogen activator inhibitor-I (PAI-1). (Ogedegbe H. An Overview of Hemostasis. Laboratory medicine. 2002. Volume 13.)

Gambar 2. Mekanisme Hemostasis Sekunder dan Tersier.

Komponen-komponen Hemostasis Sistem Vascular Reaktivitas vascular dikontrol oleh produk-produk sel endotel yang berperan melalui proses hemostasis. Produk-produk tersebut memiliki fungsi yang berbeda-beda. Endotelin misalnya berperan dalam memperpanjang vasokonstriksi. Sementara itu tromboregulator termasuk di dalamnya yaitu antikoagulan antitrombin yang bekerja menghambat thrombin dan faktor Xa, tissue faktor inhibitor yang memblok aktovotas faktor VII/aktivitas tissue faktor, dan trombomodulin-sistem protein C yang menghambat aktivitas kofaktor faktor Va dan faktor VIIIa. (Christian A. Gleissner, Philipp von Hundelshausen, Klaus Ley. Platelet Chemokines in Vascular Disease. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008) Struktur pembuluh darah berdasarkan fungsinya menunjukan struktur yang berbeda dari tiga jenis pembuluh darah. arteri merupakan pembuluh darah yang mengangkut darah dari jantung ke seluruh tubuh. Tekanan jantung untuk memompakan darah untuk disebarkan ke seluruh tubuh memerlukan tekanan yang kuat untuk mendorong darah, dengan tekanan darah yang besar pembuluh harus kuat untuk menahan takanan, sehingga struktur pembuluh arteri menjadi tebal. (Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010 American Heart Association) Arteri memiliki struktur pembuluh yang tebal tetapi lumennya lebih sempit, hal ini untuk membantu mempertahankan tekanan darah yang kuat. Selain itu dalam tunika media banyak mengandung serat-serat elastic. Serat elastic ini diperlukan untuk menyesuaikan irama tekanan dan membantu mendorong darah sepanjang tekanan jantung. (Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010 American Heart Association) Di dalam lapisan pembuluh darah selain endotel, terdapat serat kolagen dan vWf ( von Willebrand faktor yang berperan sebagai rangkaian mulai terjadinya proses hemostasis. Saat terjadinya luka, maka serat kolagen akan menonjol dan kontak dengan trombosit sebagai reseptor terhadap trombosit. Reaksi hemostasis pertama pada saat terjadinya luka atau kerusakan jaringan. Saat terjadinya luka, endotel mengeluarkan phospholipid yang akan menginisiasi fungsi trombosit untuk melakukan fungsi adhesi. (Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010 American Heart Association)

Gambar 3. Struktur lapisan pembuluh. Vasokonstriksi yaitu proses penyempitan atau pengkerutan pembuluh darah dengan cara menyempitkan diameter pembuluh darah yang terjadi pada daerah yang mengalami kerusakan atau luka dengan tujuan untuk mengurangi aliran darah. proses vasokonstriksi terjadi pada daerah pembuluh darah sekitar luka. Jika terjadi kerusakan jaringan atau luka, maka akan terjadi keluarnya zat serotonin, epineprin, dengan adanya zat tersebut maka pembuluh darah menjadi mengkerut atau menyempit dengan tujuan untuk mengurangi aliran darah yang menuju ke daerah luka. (Henry O. Ogedegbe, 2002)

Gambar 4. Vasokonstriksi

Gambar 5. Penyempitan pembuluh darah Vasokonstriksi yang terjadi pada daerah luka merupakan respon fisiologis oleh untuk sebagai upaya adanya kerusakan jaringan dalam rangka untuk menghentikan keluarnya darah yang akan diiringi dengan mekanisme lain yang diperankan oleh trombosit dan faktor-faktor pembekuan darah. (Henry O. Ogedegbe, 2002) Trombosit Trombosit atau platelet adalah sel darah yang berperan dalam membekukan darah. Trombosit tersebut merupakan bagian darah yang paling utama saat pembuluh darah rusak maupun kulit mengalami luka dan bocor yang mengakibatkan darah keluar dari pembuluh atau terjadi perdarahan. Pada manusia yang memiliki jumlah trombosit normal, yaitu berkisar sekitar 150.000 sampai 400.000 trombosit tiap mikro liter darah. Apabila kadar trombosit dalam darah kurang dari 150,000 maka orang tersebut mengalami kekurangan trombosit atau yang disebut Trombositopenia. Namun apabila kadar trombosit dalam darah lebih dari 400.000 maka mengalami kelebihan trombosit atau dikenal dengan istilah Trobositosis. Trombosit dalam darah mempuyai waktu hidup selama 5 sampai 9 hari. Trombosit dalam darah akan melakukan fungsinya selama masa hidupnya dan akan mengalami penuaan dan dimusnahkan oleh limpa pada tubuh dan akan digantikan dengan trombosit yang baru dibentuk. (Zhao et al, 2017) Proses Pembentukan trombosit Trombosit merupakan komponen darah yang berperan dalam proses hemostasis. Trombosit ini di organ-organ tubuh pembentuk darah dan setelah kelahiran trombosit dibentuk di sumsum tulang.

Gambar 6. Terbentuknya Trombosit. Proses terbentuknya trombosit seperti halnya sel-sel lain berasal dari sel induk, yaitu stem sel. Stem sel akan melakukan proses proliferasi, differensiasi dan maturasi. Proliferasi, yaitu proses perbanyakan sel dimana sel induk akan mengalami pembelahan menjadi sel-sel yang sifatnya sama. Differensiasi yaitu proses pembelahan sel menjadi sel-sel yang memiliki sifat yang berbeda. Sedangkan maturasi adalah proses pematangan sel dimana sel akan mengalami perubahan perubahan sifat yang pada akhirnya akan menjadi sel yang matang dan siap difungsikan. (Jackson SP, Nesbitt WS, Westein E. Dynamics of platelet thrombus formation. J Throm Haemost 2009) Pada saat terjadi luka pada kulit atau permukaan tubuh, komponen darah, yaitu trombosit akan segera melakukan fungsinya yaitu melakukan adhesi, dimana permukaan trombosit akan menempel pada bagian luka yang terbuka yaitu adanya serat kolagen. (Dahlback, 2005) Trombosit menjadi aktif dan mengeluarkan isi-isi granula yang selanjutnya akan menarik trombosit-trombosit

lain

untuk

melakukan

agregasi

sehingga

trombosit

berkumpul mengerumuni bagian yang terluka dan akan menggumpal sehingga dapat

menyumbat dan menutupi luka. di dalam plamsa darah terdapat trombosit apabila terjadi luka dan darah keluar, trombosit akan bersentuhan dengan permukaan luka yang kasar akan pecah dan mengeluarkan tromboplastin. tromboplastin bersama sama ion ca++ akan mengubah protrombin menjadi thrombin. Protrombin adalah senyawa globulin yang larut dalam plasma darah. protrombin dibuat dalam hati dengan bantuan vitamin k. Trombin akan mengubah fibrinogen menjadi yang akan menghalangi keluarnya sel-sel darah hingga terjadi pembekuan dalam waktu kurang lebih 15 menit. (Jackson SP, Nesbitt WS, Westein E. Dynamics of platelet thrombus formation. J Throm Haemost 2009) Trombosit berasal dari megakariosit yang terdapat dalam sumsum tulang. Sudah diketahui bahwa megakariosit ini berasal dari sel induk pluripotensial stem sel. Pengaturan produksi Trombosit dilakukan oleh suatu faktor trombopoetik, yaitu sejenis hormon yang analog dengan

eritropoetin

yang

disebut

trombopoetin.

Trombopoetin

telah

dapat

ditentukan ciri-cirinya dan ternyata bahwa zat ini pada elektroforesis bergerak bersama fraksi albumin dan betaglobulin plasma. (Kakali Ghoshal dan Maitree Bhattacharyya, 2014) Fungsi Trombosit Fungsi utama trombosit berperan dalam proses pembekuan darah. Bila terdapat luka, trombosit akan berkumpul karena adanya rangsangan kolagen yang terbuka sehingga trombosit akan menuju ke tempat luka kemudian memicu pembuluh darah untuk mengkerut (supaya tidak banyak darah yang keluar) dan memicu pembentukan benang-benang pembekuan darah yang disebut dengan benag-benang fibrin. Benang-benang fibrin tersebut akan membentuk formasi seperti jaring-jaring yang akan menutupi daerah luka sehingga menghentikan perdarah aktif yang terjadi pada luka. Selain itu, ternyata trombosit juga mempunyai peran dalam melawan infeksi virus dan bakteri dengan memakan virus dan bakteri yang masuk dalam tubuh kemudian dengan bantuan sel-sel kekebalan tubuh lainnya menghancurkan virus dan bakteri di dalam trombosit tersebut. (Kakali Ghoshal dan Maitree Bhattacharyya, 2014) Dengan sifat trombosit yang mudah pecah dan bergumpal bila ada suatu gangguan, trombosit juga mempunyai peran dalam pembentukan plak dalam pembuluh darah. Plak tersebut justru dapat menjadi hambatan aliran darah, yang seringkali terjadi di dalam

pembuluh darah jantung maupun otak. Gangguan tersebut dapat memicu terjadinya stroke dan serangan jantung. Oleh karena itu, pada pasien-pasien dengan stroke dan serangan jantung diberikan obat-obatan (anti-platelet) supaya trombosit tidak terlalu mudah bergumpul dan membentuk plak di pembuluh darah. Pembentukan sumbat mekanik atau pembentukan platelet plug selama respons hemostasis normal terhadap cedera vascular sebagai respon untuk menghentukan perdarahan dengan cara mengurangi derasnya alirandarah yang keluar. Tanpa

peran

trombosit,

atau

jika

jumlah

trombosit

kurang

dapat mengakibatkan

terjadinya kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi serta aktivitas proagulannya sangat penting untuk fungsinya. (David Varga-Szabo, Irina Pleines and Bernhard Nieswandt. Cell Adhesion Mechanisms in Platelets. American Heart Association 2008) Fungsi utama trombosit atau platelet adalah untuk pembekuan darah. Ketika pembuluh darah luka atau bocor, maka tubuh akan melakukan 3 mekanisme utama untuk menghentikan perdarahan yang sedang berlangsung, yaitu (Kakali Ghoshal dan Maitree Bhattacharyya, 2014) : 1. Melakukan pengkerutan (kontriksi). 2. Aktivitas trombosit. 3. Aktivitas komponen pembekuan darah lainnya di dalam plasma darah. Jika terjadi luka atau jaringan robek, maka komponen cairan yang ada di dalam jaringan akan keluar, seperti serotonin. Serotonin ini yang akan merangsang pembuluh darah untuk melakukan penyempitan yang disebut dengan Vasokonstriksi. (Henry O. Ogedegbe, 2002)

Sistem Pembekuan Darah (Koagulasi) Pembekuan adalah kaskade kompleks dari reaksi enzimatik di mana setiap faktor pembekuan mengaktifkan molekul dalam urutan tetap. Pada akhirnya, sejumlah besar produk yaitu fibrin terbentuk. Dua jalur, disebut jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik akan memicu terjadi pembentukan enzim protrombinase. Enzim ini akan mengubah protrombin menjadi trombin di

common pathway. Akhirnya, enzim trombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin yang membentuk bekuan. (Feng Shen, Christian J. Kastrup, Ying Liu and Rustem F. Ismagilov. Threshold Response of Initiation of Blood Coagulation by Tissue Factor in Patterned Microfluidic Capillaries Is Controlled by Shear Rate. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008) Faktor-faktor pembekuan darah dalam proses hemostasis (Smith, 2015): Faktor I

= fibrinogen

Faktor II

= Prhotrombine

Faktor III

= Fakotr jaringan

Faktor IV

= Ion kalsium

Faktor V

= Proaccelerin

Faktor VI

= Accelerine

Faktor VII

=Prokonvertin

Faktor VIII

= A.H.G (Anti Haemphilly Globulin)

Faktor IX

= Christmas factor

Faktor X

= Stuart factor

Faktor XI

= Plasma thromboplastin antecedent

Faktor XII

= Hagemen factor

Faktor XIII

= Fibrine stabilizing factor (fibrinase)

Mekanisme Pembekuan Darah Lintasan / jalur intrinsic (Intrinsic pathways) Mekanisme Lintasan jalur intrinsik melibatkan faktor XII, XI, IX, VIII dan X di samping prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, ion Ca2+ dan fosfolipid trombosit. Lintasan ini membentuk faktor Xa (aktif).Lintasan ini dimulai dengan “fase kontak” dengan prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, faktor XII dan XI terpajan pada permukaan pengaktif yang bermuatan negative. Secara in vivo, kemungkinan protein tersebut teraktif pada permukaan sel endotel. Kalau komponen dalam fase kontak terakit pada permukaan pengaktif, faktor XII akan diaktifkan menjadi faktor XIIa pada saat proteolisis oleh kalikrein.

Factor

XIIa

ini

akan

menyerang

prekalikrein

untuk

menghasilkan lebih banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi timbale balik. Begitu terbentuk, faktorXIIa mengaktifkan faktor XI menjadi Xia, dan juga melepaskan bradikinin(vasodilator) dari kininogen dengan berat molekul tinggi. (Wheeler dan Gailani, 2016) Factor XIa dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan faktor IX, menjadi enzim serin protease, yaitu faktor IXa. Factor ini selanjutnya memutuskan ikatan Arg-Ile dalam faktor X untuk menghasilkan serin protease 2-rantai, yaitu faktor Xa. Reaksi yang belakangan ini memerlukan perakitan komponen, yang dinamakan kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yakni: Ca2+ dan faktor IXa dan faktor X. Semua reaksi dalam hemostasis yang

melibatkan

zimogen

yang

mengandung

Gla (faktor II,

VII,

IX dan

X), residu Gla dalam region terminal amino pada molekul tersebut berfungsi sebagai tempat pengikatan berafinitas tinggi untuk Ca2+. (Smith, 2015) Bagi perakitan kompleks tenase, trombosit pertama-tama harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik (anionic). Fosfatidil serin dan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat pada sisi keadaan tidak bekerja. Factor VIII, suatu glikoprotein, bukan merupakan precursor protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai reseptor untuk faktor IXa dan X pada permukaan trombosit. Factor VIII diaktifkan oleh thrombin dengan jumlah yang sangat kecil hingga terbentuk faktor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan oleh thrombin dalam proses pemecahan lebih lanjut. (David Gailani, Thomas Renne. Intrinsic Pathway of Coagulation and Arterial Thrombosis. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007) Lintasan / jalur Ekstrinsik (extrinsic Pathways) Mekanisme lintasan jalur ekstrinsik melibatkan faktor jaringan, faktor VII,X serta Ca2+ dan menghasilkan faktor Xa. Produksi faktor Xa dimulai pada tempat cedera jaringan dengan ekspresi faktor jaringan pada sel endotel. Factor jaringan berinteraksi dengan faktor VII dan mengaktifkannya; faktor VII merupakan glikoprotein yang mengandung Gla, beredar dalam darah dan disintesis di hati. Factor jaringan bekerja sebagai kofaktor untuk faktor VIIa dengan menggalakkan aktivitas enzimatik untuk mengaktifkan faktor X. faktor VII memutuskan ikatan Arg-Ile yang sama dalam faktor X yang dipotong oleh kompleks tenase pada lintasan intrinsic. Aktivasi faktor X menciptakan hubungan yang penting antara lintasan intrinsic dan

ekstrinsik. Interaksi yang penting lainnya antara lintasan ekstrinsik dan intrinsic adalah bahwa kompleks faktor jaringan dengan faktor VIIa juga mengaktifkan faktor IX dalam lintasan intrinsic. Sebenarna, pembentukan kompleks antara faktor jaringan dan faktor VIIa kini dianggap sebagai proses penting yang terlibat dalam memulai pembekuan darah secara in vivo. (Smith, 2015) Makna fisiologik tahap awal lintasan intrinsic, yang turut melibatkan faktor XII, prekalikrein dan kininogen dengan berat molekul besar. Sebenarnya lintasan intrinsik bisa lebih penting dari fibrinolisis dibandingkan dalam koagulasi, karena kalikrein, faktor XIIa dan Xia dapat memotong plasminogen, dan kalikrein dapat mengaktifkanurokinase rantai-tunggal. Inhibitor lintasan faktor jaringan (TFPI: tissue faktor fatway inhibitior) merupakan inhibitor fisiologik utama yang menghambat koagulasi. Inhibitor ini berupa protein yang beredar didalam darah dan terikat lipoprotein. TFPI menghambat langsung faktor Xa dengan terikat pada

enzim

tersebut

disekitar

area

aktifnya.

Kemudian

kompleks faktor Xa-TFPI ini manghambat kompleks faktor VIIa-faktor jaringan. (Nigel Mackman, Rachel E. Tilley and Nigel S. Key. Role of the Extrinsic Pathway of Blood Coagulation in Hemostasis and Thrombosis. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007) Lintasan / jalur Bersama (common pathways) Pada lintasan terakhir yang sama, faktor Xa yang dihasilkan oleh lintasan intrinsik dan ekstrinsik, akan mengaktifkan protombin menjadi trombin yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Pengaktifan protombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan memerlukan perakitan kompleks proetombinase yang terdiri atas fosfolipid anionik platelet, Ca2+, faktor Va, faktor Xa dan protombin. Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, trombin juga mengubah faktor XIII menjadi faktor XIIa. Faktor ini merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan membentuk ikatan silang secara kovalen antar molekul fibrin dengan membentuk ikatan peptida antara gugus amida residu glutamin dan gugus ε mino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis. (Nigel Mackman, Rachel E. Tilley and Nigel S. Key. Role of the Extrinsic Pathway of Blood Coagulation in Hemostasis and Thrombosis. American Heart Association. Arterioscler Thromb

Vasc Biol 2007) Perubahan Fibrinogen menjadi Fibrin Fibrinogen (faktor 1, 340 kDa)merupakan glikoprotein plasma yang bersifat dapat larut dan terdiri atas 3 pasang rantai polipeptida nonidentik (Aα,Bβγ)2 yang dihubungkan secara kovalen oleh ikatan disulfda. Rantai Bβ dan y mengandung oligosakarida kompleks yang terikat dengan asparagin. Ketiga rantai tersebut keseluruhannya disintesis dihati: tiga structural yang terlibat berada pada kromosom yang sama dan ekspresinya diatur secara terkoordinasi dalam tubuh manusia. Region terminal amino pada keenam rantai dipertahankan dengan jarak yang rapat oleh sejumlah ikatan disulfide, sementara region terminal karboksil tampak terpisah sehingga menghasilkan molekol memanjang yang sangat asimetrik. Bagian A dan B pada rantai Aa dan Bβ, diberi nama difibrinopeptida A (FPA) dan B (FPB), mempunyai ujung terminal amino pada rantainya masing-masing yang mengandung muatan negative berlebihan sebagai akibat adanya residu aspartat serta glutamate disamping tirosin O-sulfat yang tidak lazim dalam FPB. Muatannegatif ini turut memberikan sifat dapat larut pada fibrinogen dalam plasma dan juga berfungsi untuk mencegah agregasi dengan menimbulkan repulse elektrostatik antara molekul-molekul fibrinogen. (Angela M. Carter, Charlotte M. Cymbalista, Tim D. Spector, Peter J. Grant, on behalf of the EuroCLOT Investigators. Heritability of Clot Formation, Morphology, and Lysis: The EuroCLOT Study. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007) Thrombin (34kDa), yaitu protease serin yang dibentuk oleh kompleks protrobinase, menghidrolisis 4 ikatan Arg-Gly diantara molekul-molekul fibrinopeptida dan bagian α serta β pada rantai Aa dan Bβ fibrinogen. Pelepasan molekul fibrinopeptida oleh thrombin menghasilkan monomer fibrin yang memiliki struktur subunit (αβγ)2. Karena FPA dan FPB masing-masing hanya mengandung 16 dab 14 residu, molwkul fibrin akan mempertahankan 98% residu yang terdapat dalam fibrinogen. Pengeluaran molekul fibrinopeptida akan memajankan tapak pengikatan yang memungkinkan molekul monomer fibrin mengadakan agregasi spontan dengan susunan bergiliran secara teratur hingga terbentuk bekuan fibrin yang tidak larut. Pembentukan polimer fibrin inilah yang menangkap trombosit, sel darah merah dan komponen lainnya sehingga terbentuk trombos merah atau putih. Bekuan fibrin ini mula-mula bersifat agak lemah dan disatukan hanya melalui ikatan nonkovalen antara

molekul-molekul monomer fibrin. (Angela M. Carter, Charlotte M. Cymbalista, Tim D. Spector, Peter J. Grant, on behalf of the EuroCLOT Investigators. Heritability of Clot Formation, Morphology, and Lysis: The EuroCLOT Study. American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007) Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, thrombin juga mengubah faktor XIII menjadi XIIIa yang merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan membentuk ikatan silan secara kovalen anatr molekul fibrin dengan membentuk ikatan peptide antar gugus amida residu glutamine dan gugus ε-amino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis. (Smith, 2015) Regulasi Trombin Begitu thrombin aktif terbentuk dalam proses hemostasis atau thrombosis, konsentrasinya harus dikontrol secara cermat untuk mencegah pembentukan bekuan lebih lanjut atau pengaktifan trombosit. Pengontrolan ini dilakukan melalui 2 cara yaitu (Lipe, 2011): 1. Thrombin beredar dalam darah sebagai prekorsor inaktif, yaitu protrombin. Pada setiap reaksinya, terdapat mekanisme umpan balik yang akan menghasilkan keseimbangan antara aktivasi dan inhibisi. 2. Inaktivasi setiap thrombin yang terbentuk oleh zat inhibitor dalam darah. Antikoagulan Natural Koagulasi darah berpotensi menjadi sangat berbahaya, jadi di setiap tingkat jalur koagulasi darah, proses regulasi terjadi. Prinsip antikoagulan berbeda digunakan seperti inhibisi enzim dan degradasi proteolitik kofaktor enzim FVa dan FVIIIa. (Versteeg et al, 2013) Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) meregulasi langkah inisial koagulasi darah yang melibatkan FVIIIa dan TF. Inhibitor antitrombin serine protease menghambat enzim dalam sistem koagulasi. Fungsi antitrombin ini secara fisiologi bertindak melindungi sirkulasi dari enzim bebas dan untuk membatasi proses koagulasi di tempat cedera vascular. Hal ini konsisten dengan observasi enzim bebas lebih mudah dihambat oleh antitrombin daripada enzim yang terlibat dalam kompleks protrombinase. Antitrombin sirkulasi secara relatif merupakan serpine

yang tidak efisien, tapi aktivitasnya distimulasikan oleh heparin dan juga molekul seperti heparin misalnya heparin sulfat atau condroitine sulfat yang ada di permukaan sel endothelial. (Dahlback B., 2005) Sistem antikoagulan Protein C menghambat fungsi prokoagulan FVIIIa dan FVa yang merupakan kofaktor kompleks tenase dan protrombinase. Komponen utama dalam sistem ini adalah Protein C. Protein C merupakan satu vitamin K-dependen zymogen. Protein C diaktivasikan oleh thrombin yang berikatan pada membran protein trombomodulin pada permukaan sel endothelial utuh. Aktivasi Protein C yang dimediasi thrombin menunjukkan thrombin mempunyai kapasitas untuk berfungsi sebagai prokoagulan dan juga antikoagulan. Protein C yang teraktivasi menghambat koagulasi dengan memecahkan ikatan peptida dalam kofaktor FVa dan FVIIIa. (Griffin et al 2015) Protein S, merupakan protein plasma K-dependant, mendukung aktivitas antikoagulan Protein C pada proses degradasi FVa dan FVIIIa. Dalam cairan plasma manusia, kira-kira 30% Protein S bersirkulasi secara bebas dan yang selebihnya berikatan dengan protein regulator komplemen C4b-binding protein. Hanya bentuk bebas protein S yang berfungsi sebagai kofaktor APC (activated protein C). (Dahlback B., 2005)