Gerontik Fera Servical Pain.docx

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Nyeri leher atau dikenal juga sebagai nyeri servikal, nyeri tengkuk atau Cervical syndrome merupakan keluhan yang sering dijumpai di praktik klinik. Presentase kejadian Cervical syndrome ini 36% dari keluhan nyeri di daerah vertebra, yang kejadiannya terbanyak nomor dua setelah keluhan nyeri pinggang atau low back pain. Tiap tahun 16,6% populasi dewasa mengeluh rasa tidak enak di leher, bahkan 0,6% berlanjut menjadi nyeri leher yang berat. Insiden nyeri leher meningkat dengan bertambahnya usia. Lebih sering mengenai wanita daripada laki-laki dengan perbandingan 1,67:1. (Hudaya.P, 2009 dan Turana.Y, 2010) Pada

umumnya

cervical

syndrome

terutama

spondilosis

servikalis

frekuensinya meningkat setelah usia 40 tahun dan mengenai lebih dari 70% pasien dengan usia diatas 70 tahun. Baik laki-laki maupun perempuan mempunyai frekuensi terjadinya sama, walaupun perubahan tersebut mungkin lebih berat pada laki-laki. (Bolman HH 1996) Cervical syndrome ini dapat sebagai akibat adanya proses patologis pada jaringan lunak, namun lebih sering akibat kondisi yang berhubungan dengan vertebra servikal. Sumber nyeri leher yang berhubungan dengan vertebra servikal antara lain servikal spondylosis, radikulopathy atau kompresi pada radiks saraf, myelopathy atau kompresi pada medulla spinalis servikal, cedera, iritasi pada otot-otot paraspinal.

1

2

Nyeri servikal dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti: proses infeksi, perubahan degeneratif, trauma, tumor dan kelainan sistemik . (Turana.Y, 2010). Dalam praktek klinik sangat penting untuk membedakan dua gejala utama , yaitu : 1. Nyeri servikal tanpa adanya nyeri radikuler dan defisit neurologis, 2. Nyeri servikal yang diikuti dengan nyeri radikuler dan defisit neurologis. Untuk gejala utama yang kedua sangatlah besar kemungkinan ditemukan adanya kelainan organik di servikal. Pada nyeri servikal tanpa adanya nyeri radikuler atau defisit neurologis kadang tidak jelas adanya keterlibatan radiks servikal dan tidak jelas batasan kriteria diagnostik yang akan dilakukan. Mengingat gejala tersebut juga dapat merupakan gejala awal proses organik atau dapat pula akibat nyeri radikuler yang tidak terlokalisasi dengan baik. Dari data diketahui 80-100 % pasien radikulopati menunjukkan adanya nyeri servikal dan lengan tanpa adanya kelumpuhan maupun parestesi (Turana Y, 2012). Kelainan pada servikal juga dibedakan menjadi empat kategori berdasarkan lokasi gejala utama, yaitu Local Cercical Syndrom, Cervico-Brachio Syndrom, Cervico-Cephalic Syndrom, dan Cervico-Medullary Syndrom. Setiap kategori memiliki etiologi berbeda-beda tergantung dari pola dan perilaku yang berhubungan dengan gejala. (Winkel D 1996) Pemeriksaan foto polos servikal dua posisi menjadi tes diagnostik pertama yang sering dilakukan pada pasien dengan keluhan nyeri leher. Foto polos servikal sangat penting untuk mendeteksi adanya fraktur dan subluksasi pada pasien dengan trauma leher. Namun sebagai alat skrining awal pada kasus nyeri servikal non traumatik masih kontroversial. Beberapa studi menunjukkan bahwa kelainan servikal

3

seperti spondilosis seringkali ditemukan pada pasien tanpa keluhan maupun usia tua . Heller dkk, menganjurkan sebaiknya pemeriksaan foto polos servikal dilakukan hanya pada kasus kecurigaan klinik adanya keganasan, infeksi, paska trauma, dan kemungkinan adanya tindakan bedah. Selain foto polos, pemeriksaan penunjang dengan menggunakan CT Scan, MRI, Elektromielografi (EMG) juga dapat membantu menegakkan diagnosis cervical syndrome (Hudaya E, 2009 dan Mizuno. M and Nakagawa. H., 2002 )

1.2 Tujuan Tinjauan kepustakaan ini bertujuan menjelaskan definisi, klasifikasi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana dari nyeri servical.

4

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Konsep Penyakit 1. Definisi Nyeri leher (Neck Pain) yang mengganggu aktivitas seseorang, telah diketahui sejak abad pertengahan, yang ditemukan tertulis dalam Papyrus 4600 tahun yang lalu. Tulisan ini mengandung uraian berbagai kondisi tulang di spina servikal, antara lain dislokasi vertebra dan sprain. Tutankhamen di zaman purba telah menjelaskan tentang laminektomi servikal yang pertama dan pada tahun 460 SM Hippocrates mempostulasi kejadian paralisis akibat cedera servikal, serta menjadi salah satu penemu terapi traksi servikal. Ambrose Pare (1559) telah melakukan reduksi pada dislokasi spina servikal dengan traksi dan melakukan bedah membuang osteofit yang menyebabkan kompresi medulla spinalis. Pada tahun 1928 Crowe memberi istilah whiplash untuk cedera kepala-leher sebagai akibat hiperekstensi melewati batas fisiologik gerakan kepala-leher (6). Menurut Douglass dan Bope (2004) nyeri leher adalah nyeri yang dihasilkan dari interaksi yang kompleks antara otot dan ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan tidur, posisi kerja, stress, kelelahan otot kronis, adaptasi postural dari nyeri primer lain (bahu, sendi temporo mandibular, kranioservikal), atau perubahan degeneratif dari diskus servikalis dan sendinya. 4

5

Menurut Finkelstein (2012) nyeri leher adalah nyeri ujung saraf yang terletak di berbagai ligament dan otot leher, serta sendi unco-vertebral dan lapisan luar diskus (annulus fibrosus). Menurut American College of Rheumatology (2012) nyeri leher adalah rasa sakit di leher yang bisa dilokalisasi pada tulang belakang leher atau dapat menyebar ke lengan bawah (radikulopati). 2. Pathofisiologi Discus intervertebralis terdiri dari nucleus pulposus yang merupakan jaringan elastis, yang dikelilingi oleh annulus fibrosus yang terbentuk oleh jaringan fibrosus. Kandungan air dalam nucleus pulposus ini tinggi, tetapi semakin tua umur seseorang kadar air dalam nuleus pulposus semakin berkurang terutama setelah seseorang berumur 40 tahun, bersamaan dengan itu terjadi perubahan degenerasi pada begian pusat discus, akibatnya discus ini akan menjadi tipis, sehingga jarak antara vertebrae yang berdekatan mejadi kecil dan ruangan discus menjadi sempit, selanjutnya annulus fibrosus mengalami penekanan dan menonjol keluar. Menonjolnya bagian discus ini maka jaringan sekitarnya yaitu corpuscorpus vertebrae yang berbatasan akan terjadi suatu perubahan. Perubahannya yaitu terbentuknya jaringan ikat baru yang dikenal dengan nama osteofit. Kombinasi antara menipisnya discus yang menyebabkan penyempitan ruangan discus dan timbulnya osteofit akan mempersempit diameter kanalis spinalis. Pada kondisi normal diameter kanalis spinalis adalah 17 mm sampai

6

18 mm. Tetapi pada kondisi CRS, kanalis ini menyempit dengan diameter pada umumnya antara 9 mm sampai 10 mm. Pada keadaan normal, akar-akar saraf akan menempati seperempat sampai seperlima, sedangkan sisanya akan diisi penuh oleh jaringan lain sehingga tidak ada ruang yang tersisa. Bila foramen intervertebralis ini menyempit akibat adanya osteofit, maka akar-akar saraf yang ada didalamnya akan tertekan. Saraf yang tertekan ini mula-mula akan membengkok. Perubahan ini menyebabkan akar-akar saraf tersebut terikat pada dinding foramen intervertebralis sehingga mengganggu peredaran darah. Selanjutnya kepekaan saraf akan terus meningkat terhadap penekanan, yang akhirnya akarakar saraf kehilangan sifat fisiologisnya. Penekanan akan menimbutkan rasa nyeri di sepanjang daerah yang mendapatkan persarafan dari akar saraf tersebut. 3. Klasifikasi Menurut Spine-Health (2013) nyeri leher dapat dibedakan atas (8) : 1) Akut. Nyeri berlangsung kurang dari 3 sampai 6 bulan atau nyeri yang secara langsung berkaitan dengan kerusakan jaringan. 2) Kronik Setidaknya ada dua jenis masalah nyeri kronis yaitu akibat pembangkit nyeri yang dapat diidentifikasi (misalnya cedera, penyakit diskus degeneratif, stenosis tulang, dan spondilosthesis) dan nyeri kronis akibat

7

pembangkit nyeri yang tidak dapat diidentifikasi (misalnya cedera yang telah sembuh, fibromialgia). 3) Neuropatik Nyeri neuropatik telah diselidiki dan relatif baru. Saraf tertentu terus mengirim pesan rasa sakit ke otak meskipun tidak ada kerusakan jaringan yang sedang berlangsung. Nyeri neuropatik dirasakan berupa rasa berat, tajam, pedih, menusuk, terbakar, dingin, dan atau mati rasa, kesemutan atau kelemahan 4. Anatomi Servical Pada daerah leher, banyak terdapat jaringan yang bisa merupakan sumber nyeri. Biasanya rasa nyeri berasal dari jaringan lunak atau ligament, akar saraf, faset artikular, kapsul, otot serta duramater. Nyeri bisa diakibatkan oleh proses degeneratif, infeksi/inflamasi, iritasi dan trauma. Selain itu perlu juga diperhatikan adanya nyeri alih dari organ atau jaringan lain yang merupakan distribusi dermatomal yang dipersarafi oleh saraf servikal.

8

Struktural

servikal

terdiri

dari

7

vertebra

servikal,

diskus

intervertebralis, 8 pasang saraf spinal, otot-otot, ligamentum, dan vaskuler. Struktur vertebra terdiri dari korpus, pedikel, lamina, foramen vertebralis, prosesus spinosus, prosesus articularis superior dan inferior, prosesus transversus, serta tuberkulum anterior dan posterior. Struktur C1 dan C2 sedikit berbeda dibanding dengan struktur servikal lainnya. Pada bagian anterior terdapat ligamentum longitudialis anterior dan posterior, sedangkan pada bagian posterior terdapat ligamentum flavum, ligamentum nuchal, ligamentum interspinosus, dan kapsul ligamen. Diskus intervertebralis terletak

9

di antara corpus vertebra, terdiri dari nukleus pulposus dan anulus fibrosus, yang berfungsi sebagai pemberi ruang, peredam kejut, dan fleksibilitas. Terdapat dua sendi facet pada tiap vertebra yang berfungsi untuk rotasi corpus vertebra, menghubungkan arcus dari masing-masing corpus vertebra, dan menghubungkan tiap vertebra dengan vertebra di atasnya. Terdapat 8 pasang saraf servikal yang menginervasi, disebut juga rami communicantes, yang terdiri dari tiga ganglion; yaitu C1-C4 ganglion superior, C5-C7 ganglion media, C8-T2 ganglion inferior. Servikal divaskularisasi oleh arteri karotis interna dan arteri vertebralis, serta vena jugularis dan vena vertebralis.

10

11

12

Sendi Facet

13

Otot-otot

Inervasi

Vaskularisasi

14

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral dan disebut saraf spinal. Berkas serabut sensorik dari radiks posterior disebut dermatom. Pada permukaan thorax dan abdomen, dermatom itu selapis demi selapis sesuai dengan urutan radiks posterior pada segmen-segmen medulla spinalis C3-C4 dan T3-T12. Tetapi pada permukaan lengan dan tungkai, kawasan dermatom tumpang tindih oleh karena berkas saraf spinal tidak langsung menuju ekstremitas melainkan menyusun plexus dan fasikulus terlebih dahulu baru kemudian menuju lengan dan tungkai. Karena itulah penataan lamelar dermatom C5-T2 dan L2-S3 menjadi agak kabur. Segala sesuatunya yang bisa merangsang serabut sensorik pada tingkat radiks dan foramen intervertebral dapat menyebabkan nyeri radikuler, yaitu nyeri yang berpangkal pada tulang belakang tingkat tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatom radiks posterior yang bersangkutan. Osteofit, penonjolan tulang karena faktor congenital, nukleus pulposus atau serpihannya atau tumor dapat merangsang satu atau lebih radiks posterior. Pada umumnya, sebagai permulaan hanya satu radiks saja yang mengalami iritasi terberat, kemudian yang kedua lainnya mengalami nasib yang sama karena adanya perbedaan derajat iritasi, selisih waktu dalam penekanan, penjepitan dan lain sebagainya. Maka nyeri radikuler akibat iritasi terhadap 3 radiks posterior ini dapat pula dirasakan oleh pasien sebagai nyeri neurogenik yang terdiri atas nyeri yang tajam, menjemukan dan paraestesia.

15

Nyeri yang timbul pada vertebra servikalis dirasakan didaerah leher dan belakang kepala sekalipun rasa nyeri ini bisa di proyeksikan ke daerah bahu, lengan atas, lengan bawah atau tangan. Rasa nyeri dipicu/diperberat dengan gerakan/posisi leher tertentu dan akan disertai nyeri tekan serta keterbatasan gerakan leher. 5. Tanda Dan Gejala Pada daerah servikal yang berperan dalam pensarafan bahu, lengan, sampai jari-jari adalah saraf servikal yang berasal dari segmen-segmen medula spinalis C5,C6,C7 dan C8. Radiks-radiks dari segmen-segmen inilah yang memegang peran dalam masalah sindroma servikal. Sedangkan saraf yang berasal dari segmen C2,C3,dan C4 meskipun memberikan gejala nyeri di tengkuk tetapi tidak dijalarkan ke lengan. Servikal sindrom lebih memusatkan perhatian pada fenomena atau gejala sensibilitas. Namun pada kenyataannya gangguan terhadap radiks saraf spinalis akan menimbulkan juga fenomena atau gejala motorik. Keluhannya berupa rasa nyeri pada leher yang dapat dijalarkan ke bahu dan lengan, nyeri suboksipital, nyeri kepala dan gangguan seperti baal dan parestesia. Gejala dan tanda dari gangguan masing-masing radiks spinalis seperti terlihat pada skema dan gambar di bawah ini.

16

Dermatom pada anggota gerak atas

17

Gejala dan tanda dari terganggunya masing-masing radiks yang berperan dalam timbulnya servikal sindrom: Nyeri dijalarkan dari Kelemahan leher ke otot-otot

Gangguan sensibilitas

C5

Bahu bagian bawah Supraspinatus dan lengan atas Deltoideus bagian lateral Infraspinatus Biseps

Permukaan Refleks biseps ventral lengan tidak terganggu/ atas dan bawah menurun

C6

Bagian (radial) bawah

Permukaan ibu Refleks biseps jari dan tepi menurun/ radial dari menghilang lengan

C7

Bagian dorsal Triseps lengan bawah

Permukaan jari Refleks triseps telunjuk, jari menurun/ tengah dan menghilang dorsum manus

C8

Bagian medial Otot-otot lengan bawah tangan interosei

Jari kelingking Refleks biseps dan jari manis dan triseps tidak terganggu

Radiks

lateral Bisep lengan brakhioradialis

Refleks tendon

18

Dermatom servikal sampai sakrum menurut Keegan & Garret 6. Etiologi Timbulnya sindroma servikal ini oleh karena adanya rangsangan pada radiks saraf servikal, dimana radiks anterior dan posterior akan bergabung menjadi saraf spinal di foramen intervertebralis sehingga letak gangguannya adalah pada atau dekat foramen intervertebralis.

19

Terdapat dua penyebab timbulnya servikal sindrom yaitu: 1) Foramen intervertebralis tetap utuh. a. Peradangan dari sarafnya sendiri misalnya radikulitis. b. Dorongan dari tumor, abses atau perdarahan oleh karena trauma tumor. c. Radiks mengalami tarikan, misalnya pada trauma whiplash (pecut) yaitu trauma oleh karena anggukan kepala yang intensif yang didahului oleh tengadahan kepala, dimana radiks dorsalis C5, C6 dan C7 teregang dan mengalami reksis. d. HNP servikalis yang paling sering terdapat diantara C5 dan C6 serta antara C6 dan C7 sehingga menekan radiks C6 dan radiks C7. 2) Foramen intervertebralis menyempit. a. Terbentuknya osteofit atau eksostosis yang masuk ke dalam foramen intervertebralis sehingga dapat menekan radiks. b. Adanya penipisan dari diskus intervertebralis sehingga keadaan ini akan mendekatkan jarak kedua pedikel yang membentuk foramen intervertebralis. 3) Namun demikian adanya penyempitan foramen intervertebralis harus disesuaikan dengan gejala dan tanda yang dikeluhkan oleh penderita dan ditemukan dalam pemeriksaan.

20

7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan

laboratorium perlu dikerjakan bila ada kecurigaan

infeksi, tumor dan defisiensi vitamin B 12. Pemeriksaan penunjang yang lain yaitu : 1) X-foto vertebra Pemeriksaan radiologik yang diperlukan adalah X- foto servikal anteroposterior, lateral dan oblik kanan dan kiri (untuk melihat dari foramen intervertebralis), X- foto posisi fleksi dan ekstensi dikerjakan bila ada kecurigaan instabilitas. Adanya gambaran penyempitan diskus dapat mengindikasikan adanya proses degenerasi atau kemungkinan HNP. Foto polos mempunyai peran untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti tumor/metastasis. 2) MRI Merupakan pemeriksaan penunjang terbaik untuk memperlihatkan patologi diskus serta menyingkirkan keadaan patologis yang lain. Gambaran dari posisi aksial dan sagital dapat memperlihatkan kelainan pada diskus. 3) CT Myelografi Pemeriksaan CT scan dapat mendeteksi adanya HNP dan memperlihatkan kompresi radiks. Juga dapat memperlihatkan adanya hipertrofi sendi faset dan diameter kanalis sentralis.

21

4) EMG Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui saraf yang terlibat, membedakan antara kompresi radiks dengan neuropati perifer. Pada kompresi radiks dapat terlihat adanya penurunan amplitudo yang ringan dan timbulnya latensi

distal yang normal, sedangkan pada neuropati

perifer selain terdapat penurunan amplitudo juga terdapat timbulnya latensi distal yang memanjang. 8. Terapi Servikal sindrom hanya merupakan kumpulan gejala maka terapinya akan tergantung pada etiologinya. Sebagai contoh: 1) Bila penyebabnya adalah akibat dari trauma whiplash, maka dengan istirahat akan menjadi baik kembali. 2) Bila oleh karena spondilosis, maka dapat dilakukan rehabilitasi medik. 3) Bila disertai dengan tanda-tanda medula spinalis ikut terganggu dan pada pemeriksaan mielografi didapatkan adanya tumor, maka dapat dilakukan operasi. 9. Farmakologik Terapi nyeri secara umum, berdasarkan derajat nyeri → Visual Analog Scale (VAS): a) Nyeri akut : NSAID b) Nyeri kronik -

ringan

: NSAID + analgetik ajuvant

-

sedang : NSAID + analgetik ajuvant + codein

22

-

berat

: NSAID + analgetik ajuvant + morfin

Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan pada fase akut. Obat-obatan ini biasanya diberikan selama 7-10 hari. Jenis obat-obatan yang banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau NSAID. Bila keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang diperlukan juga analgetik golongan narkotik seperti codein, meperidin, bahkan bisa juga diberikan morfin. Ansiolitik dapat diberikan pada mereka yang mengalami ketegangan mental. Pada kondisi tertentu seperti nyeri yang diakibatkan oleh tarikan, tindakan latihan ringan yang diberikan lebih awal dapat mempercepat proses perbaikan. Kepala sebaiknya diletakan pada bantal servikal sedemikian rupa yaitu sedikit dalam posisi flexi sehingga pasien merasa nyaman dan tidak mengakibatkan gerakan ke arah lateral. Istirahat diperlukan pada fase akut nyeri,terutama pada spondilosis servikalis atau kelompok nyeri non spesifik. Obat-obatan yang banyak digunakan adalah: a. Ibuprofen 400 mg, tiap 4-6 jam (PO) b. Naproksen 200-500 mg, tiap 12 jam (PO) c. Fenoprofen 200 mg, tiap 4-6 jam (PO) d. Indometacin 25-50 mg, tiap 8 jam (PO) e. Kodein 30-60 mg, tiap jam (PO/Parentral)

23

10. Rehabilitasi Medik Tujuan utama penatalaksanaan adalah reduksi dan resolusi nyeri, perbaikan atau resolusi defisit neurologis dan mencegah komplikasi atau keterlibatan medulla spinalis lebih lanjut. 1) Traksi Tindakan ini dilakukan apabila dengan istirahat keluhan nyeri tidak berkurang atau pada pasien dengan gejala yang berat dan mencerminkan adanya kompresi radiks saraf. Traksi dapat dilakukan secara terusmenerus atau intermiten.

2) Cervical Collar Pemakaian cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta mengurangi kompresi pada radiks saraf, walaupun belum terdapat satu jenis collar yang benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu jenis collar yang banyak digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital Mandibular Immobilizer).

24

Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan malam dan diubah secara intermiten pada minggu II atau bila mengendarai kendaraan. Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini bersifat sementara dan harus dihindari akibatnya yaitu diantaranya berupa atrofi otot serta kontraktur. Jangka waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri servikal non spesifik. Apabila disertai dengan iritasi radiks saraf, adakalanya diperlukan waktu 2-3 bulan. Hilangnya nyeri, hilangnya tanda spurling dan perbaikan defisit motorik dapat dijadikan indikasi pelepasan collar. 3) Thermoterapi Thermoterapi

dapat

juga

digunakan

untuk

membantu

menghilangkan nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat traksi servikal untuk relaksasi otot. Kompres dingin dapat diberikan sebanyak 1-4 kali sehari selama 15-30 menit, atau kompres panas/pemanasan selama 30 menit 2-3 kali sehari jika dengan kompres dingin tidak dicapai hasil yang memuaskan. Pilihan antara modalitas panas atau dingin sangatlah pragmatik tergantung persepsi pasien terhadap pengurangan nyeri. 4) Latihan Berbagai modalitas dapat diberikan pada penanganan nyeri leher. Latihan bisa dimulai pada akhir minggu I. Latihan mobilisasi leher kearah anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan otot banyak membantu proses penyembuhan nyeri. Hindari gerakan ekstensi maupun flexi.

25

Pengurangan

nyeri

dapat

diakibatkan

oleh

spasme

otot

dapat

ditanggulangi dengan melakukan pijatan.

2.2 Konsep Asuhan Keperawata 1. Pengkajian a.

Aktivitas dan istirahat Gejala:

Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama, membutuhkan papan/matras waktu tidur, penurunan rentang gerak dari ekstrimiter pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.

Tanda:

Atropi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan dalam berjalan.

b. Eliminasi Gejala

Konstribusi, mengalami kesulitan dalam defekasi, adanya inkontenensia/retensi urine

c.

Integritas Ego Gejala: Ketakutan akan timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga. Tanda: Tampak cemas, defresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat

26

d. Neurosensori Gejala

: Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki

Tanda

Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, hipotania, nyeri tekan/spasme pavavertebralis, penurunan persesi nyeri (sensori)

e.

Nyeri/kenyamanan Gejala Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan

adanya

batuk,

bersin,

membengkokan

badan,

mengangkat defekasi, mengangkat kaki, atau fleksi pada leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara interminten; nyeri menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada leher (servikal). Terdengar

adanya suara “krek” saat nyeri baru timbul/saat

trauma atau merasa “punggung patah”, keterbatasan untuk mobilisasi/membungkuk kedepan Tanda

Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara berjalan: berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena, nyeri pada palpasi.

f.

Keamanan Gejala

: Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

g. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala

: Gaya hidup ; monoton atau hiperaktif

27

Pertimbangan : DRG menunjukan rata-rata perawatan:10,8 hari Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan batuan transportasi, perawatan diri dan penyelesaian tugas-tugas. 2. Diagnosa keperawatan a. Nyeri akut b/d agen injuri (fisik, kelainan muskuloskeletal dan system syaraf vaskuler b. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskuloskeletal, kekakuan sendi atau kontraktur c. Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman

3. Rencana Keperawatan N

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

o

(NANDA)

(NOC)

(NIC)

1.

Nyeri akut b/d agen injuri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400) (fisik,

kelainan keperawatan selama 3 x 24 1)

muskuloskeletal

dan jam nyeri berkurang / hilang

system syaraf vaskuler

Batasan karakteristik Verbal i. Menarik nafas panjang, merinti ii. Mengeluh nyeri Motorik i. Menyeringaikan wajah. ii. Langkah yang terseok-

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

(lokasi,

dengan kriteria :

karateristik,

Tingkat nyeri (2102)

kualitas, dan faktor presipitasi).

1. Melaporkan

nyeri 2)

berkurang / hilang

durasi,

frekuensi,

Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.

2. Frekuensi nyeri berkurang 3) / hilang

Gunakan

teknik

komunikasi

terapetik

untuk

mengetahui

3. Lama nyeri berkurang

pengalaman nyeri klien.

4. Ekspresi oral berkurang / 4)

Evaluasi pengalaman nyeri masa

hilang 5. Ketegangan

lampau. otot 5)

Evaluasi bersama klien dan tim

28

seok

berkurang / hilang

iii. Postur yang kaku / tidak stabil iv. Gerakan yang amat

kesehatan lain tentang ketidak

6. Dapat istirahat

efektifan kontrol nyeri masa

7. Skala nyeri berkurang /

lampau.

menurun

6)

lambat atau terpaksa

Bantu klien dan keluarga untuk mencari

Respon autonom

1) Mengenal

faktor-faktor 7)

penyebab

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

2) Mengenal onset nyeri

ruangan,

3) Jarang

kebisingan)

/

tidak

pernah

menggunakan analgetik 4) Jarang

/

tidak

menemukan

dukungan.

Kontrol Nyeri (1605)

1. Perubahan vital sign

dan

8)

pernah 9)

nyeri

(suhu

pencahayaan,

dan

Kurangi faktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan

melaporkan nyeri kepada

nyeri

tim kesehatan.

farmakologi dan interpersonal)

5) Nyeri terkontrol

(farmokologi,

non

10) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

-

menentukan intervensi. Tingkat

kenyamanan 11) Ajarkan

melaporkan 12) Berikan

kebutuhan istirahat tidur tercukupi

non

baikMelaporkan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri. 13) Evaluasi

2) Melaporkan kondisi fisik

psikis baik

teknik

farmakologi.

(2100) 1) Klien

tentang

keefektifan

kontrol

nyeri

kondisi 14) Tingkatkan istirahat 15) Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

 -

16) Monitor

penerimaan

tentang manajemen nyeri.

klien

29

Andministrasi Analgetik (2210) 1. Tentukan

lokasi,

karateristik

kualitas, dan derajat nyeri sebagai pemberian obat 2. Cek riwayat alergi 3. Pilih analgenik yang diperlukan atau

kombinasi

dari

analgetik

ketika pemberian lebih dari satu. 4. Tentukan

pilihan

analgesik

tergantung tipe dan beratnya nyeri. 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian

analgesik

pertama kali 6. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 7. Evaluasi

efektifitas

analgesik

tanda dan gejala (efek sampingan) 2

Hambatan mobilitas fisik b.d

nyeri,

Setelah dilakukan tindakan 1) Koreksi

kerusakan keperawatan selama 3 x 24

muskuloskeletal, kekakuan jam klien mampu mencapai sendi atau kontraktur

Batasan karakteristik :



1.

Klien dapat melakukan

2. Jalan terseok-seok

mobilitas secara bertahap

3. Gerak lambat

dengan tanpa merasakan

4.

nyeri

Membatasi perubahan gerak yang mendadak

2. Penampilan seimbang

0 : Klien tidak tergantung pada orang lain



1 : Klien butuh sedikit bantuan



2:

1. Postur tubuh kaku tidak Mobility Level (0208) : stabil.

kemampuan

mobilisasi dengan sekala 0-4

mobilitas fisik dengan kriteria :

tingkat

Klien

butuh

bantuan

sederhan 

3

:

Klien

butuh

bantuan

banyak 

4 :Klien

sangat

tergantung

pada pemberian pelayanan 2) Atur posisi klien

30

atau cepat

3.

Menggerakkan otot dan 3) Bantu klien melakukan perubahan sendi

4.

gerak.

Mampu pindah tempat 4) Observasi / kaji terus kemampuan tanpa bantuan

5. Berjalan tanpa bantuan

gerak motorik, keseimbangan 5) Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan. 6) Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi. 7) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi untuk pemasangan korset) 8) Buat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dan nyaman dengan memberikan penyangga pada lekukan lekukan sendi serta pastikan posisi punggung lurus.

3.

Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur / Sleep nyeri, tidak nyaman

keperawatan selama 3 x 24 Enhancement (1850)

Batasan karakteristik : 1.

jam klien dapat terpenuhi

1) Kaji pola tidur / pola aktivitas

kebutuhan tidurnya dengan

2) Anjurkan klien tidur secara teratur

Pasien menahan sa-kit kriteria : (merintih, nyeringai)

me-

3) Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup

Tidur (0004)

2. Pasien mengungkapkan a.

Jumlah jam tidur cukup

selama sakit dan

terapi. 4) Monitor pola tidur dan catat

tidak bisa tidur karena b. Pola tidur normal

keadaan fisik, psykososial yang

nyeri

mengganggu tidur

c.

Kualitas tidur cukup

d. Tidur secara teratur

5) Diskusikan

pada

e.

Tidak sering terbangun

keluarga

tentang

f.

Tanda vital dalam batas

peningkatan pola tidur

klien

dan tehnik

31

normal

Manajemen lingkungan (6480)

Rest (0003)

1. Batasi pengunjung

a.

2. Jaga lingkungan dari bising

Istirahat Cukup

b. Kualitas istirahat baik c.

Istirahat fisik cukup

3. Tidak melakukan tindakan keperawatan pada saat klien tidur

d. Istirahat psikis cukup

Anxiety Reduction (5820)

Anxiety control (1402)

1. Jelaskan semua prosedur termasuk

a) Tidur adekuat b) Tidak

ada

pera-saan yang mungkin dialami manifestasi

fisik c) Tidak

selama men-jalani prosedur 2. Berikan

ada

manifestasi

perilaku

objek

yang

dapat

memberikan rasa aman 3. Berbicara dengan pelan dan tenang

d) Mencari informasi untuk 4. Membina hubungan saling percaya mengurangi cemas e) Menggunakan

5. Dengarkan klien dengan penuh teknik

perhatian

relaksasi untuk

6. Ciptakan suasana saling percaya

mengurangi cemas

7. Dorong orang tua mengungkapkan

f) Berinteraksi sosial

pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal 8. Berikan peralatan / aktivitas yang menghibur

untuk

mengurangi

ketegangan 9. Anjurkan

untuk

menggunakan

teknik relaksasi 10. Berikan lingkungan yang tenang 11. Batasi pengunjung

32

BAB III TINJAUAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. S

Umur

: 57 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Candi Mutiara Timur IV, Ngaliyan, Kodia Semarang

Pekerjaan

: Guru

Pendidikan

: S1

No. CM

: A550891

Datang

: 25 Maret 2016

I. DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1 Neck pain  4, 5 2

Tanggal 25-03-16

Parestesi sesuai dermatom C4-8 25-03-16 4

3

Spasme otot leher  5

25-03-16

4

Radikulopati servikal  6

25-05-16

5

Spondilosis servikalis  6

01-04-16

6

Sindroma servikal

01-04-16

31

No

Masalah Pasif

Tanggal

33

II. DATA SUBYEKTIF Riwayat Penyakit Sekarang 

Keluhan Utama

: Nyeri pada daerah leher dan tengkuk.



Onset

: ± 5 bulan yang lalu.



Lokasi

: Leher dan tengkuk sampai ke bahu.

 Kualitas

: Nyeri terasa seperti tersetrum menjalar sampai ke

bahu dan kedua tangan. 

Kuantitas

: ADL mandiri.



Kronologis

:

± sejak 5 bulan yang lalu, pasien sering merasakan nyeri di daerah leher dan tengkuk. Nyeri yang dialami dirasakan seperti tersetrum. Dirasakan juga adanya kesemutan, kekakuan dan ketegangan yang menyertai nyeri. Nyeri dan kesemutan ini dialami hilang timbul sampai sekarang. ± seminggu yang lalu nyeri tengkuk dirasakan menjalar sampai ke kedua bahu, dan disertai kesemutan yang berawal dari leher menjalar sampai ke jari-jari kedua tangan, terutama lebih dominan yang sisi kiri. Nyeri tidak bertambah jika bersin, batuk dan mengejan. Semakin hari kesemutan semakin sering muncul dan terasa semakin sering seperti kesetrum, terutama saat menoleh ke kanan. Os belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan ini, hanya minum Neuralgin dan diberi koyo. Tidak didapatkan rasa tebal pada keempat anggota gerak dan tidak ditemukan kelemahan anggota gerak. Tidak didapatkan nyeri

34

kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan. Riwayat trauma leher disangkal. 

Gejala Penyerta



Faktor memperberat : Saat menengok atau menarik kepala ke kanan.



Faktor memperingan : (-)

: Kesemutan yang menjalar pada kedua tangan.

Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat trauma disangkal



Riwayat hipertensi, DM, dan asam urat tinggi disangkal



Riwayat kolesterol tinggi dalam pengobatan

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai guru SMA, Biaya ditanggung ASKES. Kesan sosial ekonomi cukup.

III. DATA OBYEKTIF 1. Status presens Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: TD = 110/70 mmhg; N = 80x/menit; RR = 16x/mnt; T = afebris Visual Analog Scale : 6

35

TB: 175 cm

BB: 72 kg

BMI: 23,51 (normoweight)

2. Status Internus Kepala

: Simetris, mesosefal

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-

Leher

: Simetris, pergerakan bebas

Dada

: simetris, statis dinamis.

Jantung

: Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (–)

Paru

: Vesiculer, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (–)

3.Status Psikikus Cara berpikir

: Realistik

Perasaan hati

: Euthyme

Tingkah laku

: Normoaktif

Ingatan

: Baik

Kecerdasan

: Cukup

4. Status Neurologis Kesadaran

: GCS=E4M6V5=15

Kepala

: Mesosefal,simetris

Mata

: Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Reflek cahaya +/+

Leher

: kaku kuduk (-), kuduk kaku (-), spasme otot leher (+)

36

Nn.Craniales

: dalam batas normal

Ekstremitas Superior Gerak

:

Kekuatan:

Dekstra

Sinistra

(+)

(+)

5-5-5

5-5-5

Tonus

:

normotonus

normotonus

Trofi

:

eutrofi

eutrofi

Biseps :

(+)

(+)

Triseps :

(+)

(+)

R. Fisiologis

R. Patologis Hoffman/Tromner: Sensibilitas

(-)

(-)

: Parestesi sesuai dermatom MS segmen C4-8 dex et sin

Ekstremitas Inferior Gerak

:

Kekuatan : Tonus

:

Trofi

:

Dekstra

Sinistra

(+)

(+)

5-5-5

5-5-5

normotonus

normotonus

eutrofi

eutrofi

R. Fisiologis Patella

:

(+)

(+)

Achilles

:

(+)

(+)

Babinski

:

(-)

(-)

Chaddock

:

(-)

(-)

R. Patologis

37

Oppenheim

:

(-)

(-)

Gordon

:

(-)

(-)

Schaeffer

:

(-)

(-)

Bing

:

(-)

(-)

Gonda

:

(-)

(-)

Rossolimo

:

(-)

(-)

(-)

(-)

Mendel-Bachterew: Klonus

:

(-)

Sensibilitas

: dalam batas normal

Alat Vegetatif

: dalam batas normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan

: dalam batas normal

Tes Romberg

: dalam batas normal

Ataksia

: dalam batas normal

Disdiadokokinesis

: (-)

Rebound phenomen

: (-)

Dismetri

: (-)

Gerakan-gerakan abnormal Tremor

: (-)

Athetose

: (-)

Mioklonik

: (-)

Khorea

: (-)

(-)

38

ROM Leher

Kanan

Kiri

Ekstensi

Full

Full

(-)

Fleksi

Full

Full

(-)

Laterofleksi D-S

Full

Full

(+)

Rotasi D-S

Full

Full

(+)

Abduksi bahu

(+)

(+)

Fleksi siku

(+)

(+)

Ekstensi pergelangan tangan

(+)

(+)

Ekstensi siku

(+)

(+)

Fleksi pergelangan tangan

(+)

(+)

Ekstensi ibu jari

(+)

(+)

Deviasi ulnar dr pergelangan

(+)

(+)

Nyeri

Pemeriksaan Tambahan Lhermitte

: (+)

Valsava

: (-)

Naffziger

: (-)

Distraksi

: (+)

IV. RESUME Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis dan rekam data) Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan utama nyeri di daerah leher dan tengkuk ± sejak 5 bulan yang lalu. Nyeri yang dialami dirasakan seperti kesetrum, didapatkan kesemutan, kekakuan dan ketegangan yang menyertai

39

nyeri. ± seminggu yang lalu nyeri tengkuk dirasakan menjalar sampai ke kedua bahu, dan disertai kesemutan yang berawal dari leher menjalar sampai ke jari-jari kedua tangan, terutama lebih dominan yang sisi kiri. Semakin hari kesemutan semakin sering muncul dan terasa semakin seperti kesetrum, terutama saat menoleh ke kanan. Data Obyektif Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: TD = 110/70 mmhg; N = 80x/menit; RR = 16x/mnt; T = afebris Visual Analog Scale : 6

Mata

: Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Reflek cahaya +/+

Leher

: kaku kuduk (-), kuduk kaku (-), spasme otot leher (+)

Nn.Craniales

: dalam batas normal

Ekstremitas Superior Gerak

:

Kekuatan:

Dekstra

Sinistra

(+)

(+)

5-5-5

5-5-5

Tonus

:

normotonus

normotonus

Trofi

:

eutrofi

eutrofi

Sensibilitas

: Parestesi yang menjalar dari tengkuk, bahu, hingga

ke seluruh jari-jari tangan (dermatom C4-C8). Laterofleksi D dan Rotasi D nyeri (+), Lhermitte (+), Distraksi (+)

40

VI. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis

: Neck pain Spasme otot leher Parestesi sesuai dermatom C4-C8

Diagnosis Topis

: Radiks spinalis C4-C8

Diagnosis Etiologis

: Suspek Radikulopati servikal

VII.RENCANA PENGELOLAAN AWAL Berobat ke Poli 25-3-2016 Program : Foto Ro servikal AP/Lateral/Oblique EMG Lab darah GD I/II, asam urat, lipid total, HbA1c, ASTO, Rematoid factor Terapi

:

- Meloxicam - Diazepam

2 X 15 mg 2 X 5 mg

- Methycobalamin 2 X 500 mcg - Ranitidine Edukasi

2 X 150 mg

: Kontrol setelah hasil foto Ro dan EMG jadi

41

VIII. CATATAN FOLLOW UP 1 April 2016 S : Nyeri tengkuk dan kesemutan pada lengan hingga jari sedikit berkurang dengan obat O : TD = 120/70 mmHg; N = 88x/menit; RR = 18x/mnt; T = afebris. Kesadaran

: GCS E4M6V5 = 15

VAS = 4 Spasme otot leher (-) Motorik : status quo Sensibilitas

: masih terdapat parestesi sesuai dermatom C6-C8

Vegetatif: dbn Hasil Lab (26-3-2013) GD I/II = 94/137 mg/dl Asam urat = 5,5 mg/dl Kolesterol = 166 mg/dl Trigliserid = 135 mg/dl HDL = 40 mg/dl LDL = 100 mg/dl HbA1c = 5,7% ASTO = (-) Rematoid faktor = (-)

42

Hasil Ro Servikal : -

Spondilosis servikalis

-

Kalsifikasi ligamentum nuchae

Hasil EMG : dapat sesuai dengan gambaran lesi radiks C6-7 sisi kiri (lesi aksonal).

43

A : Sindroma servikalis P : - Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi - Meloxicam

2 X 15 mg

- Ranitidine

2 X 150 mg

- Methycobalamin 2 X 500 mcg E

: Membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama.

15 April 2016 S : Nyeri tengkuk sudah berkurang, kesemutan hilang timbul jarang-jarang O : TD = 110/80 mmHg; N = 78x/menit; RR = 16x/mnt; T = afebris Kesadaran VAS = 2

: GCS E4M6V5 = 15

44

Motorik

: dbn

Sensibilitas : dbn Vegetatif

: dbn

Hasil Konsul Rehabilitasi Medik: - MWD dan neck exercise - IR dan traksi servikal A : Sindroma servikalis P : - Meloxicam - Ranitidine E

2 X 7,5 mg 2 X 150 mg

: Membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama (pemeliharaan ROM leher), mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat dibutuhkan saja.

45

BAGAN ALUR

15 April 2016

25 Maret 2016

S : Nyeri daerah tengkuk dan leher dengan kesemutan yang menjalar

S : Nyeri tengkuk sudah berkurang,

kesemutan hilang timbul jarang-jarang

pada kedua lengan sampai jari-jari kedua tangan (dominan kiri) O : TD

O : TD : 110/70 mmHg

N : 78 x/mnt

: 16 x/mnt

T : afebris

N : 80 x/mnt RR

RR : 16 x/mnt

: 110/80 mmHg

T : afebris VAS = 2

VAS = 6

Sensibilitas : dbn

Hasil Konsul Rehabilitasi Medik:

Spasme otot leher (+) 1 April 2016 Sensibilitas

: Parestesi yang menjalar dari tengkuk, bahu,

- MWD dan neck exercise

S : Nyeri tengkuk dan kesemutan pada lengan hingga jari sedikit - IR dan traksi servikal

hingga ke seluruh jari-jari tangan (dermatom C4berkurang dengan obat

A : Sindroma servikalis e.c. Spondilosis

C8) O : TD : 120/70 mmHg

N : 88 x/mnt

servikalis

Laterofleksi dan rotasi D nyeri, Lhermitte (+), Distraksi (+) RR : 18 x/mnt A : Radikulopati servikalis

T : afebris

P : - Meloxicam

- Ranitidine

2 X 7,5 mg

2 X 150 mg

VAS = 4 P : Foto Ro servikal AP/Lateral/Oblique

E : Mengkonsumsi obat anti nyeri hanya

Spasme otot leher (-) pada saat dibutuhkan saja.

EMG Sensibilitas : masih terdapat parestesi sesuai dermatom C6-C8

46

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan •

Nyeri leher adalah nyeri yang dihasilkan dari interaksi yang kompleks antara otot dan ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan tidur, posisi kerja, stress, kelelahan otot kronis, adaptasi postural dari nyeri primer lain (bahu, sendi temporo mandibular, kranioservikal), atau perubahan degeneratif dari diskus servikalis dan sendinya.

•

Nyeri muskuloskeletal pada leher di masyarakat selama 1 tahun besarnya 40% dan prevalensi ini lebih tinggi pada wanita. Selama 1 tahun, prevalensi nyeri muskuloskelatal di daerah leher pada pekerja besarnya berkisar antara 6-76% dan wanita ternyata juga lebih tinggi dibandingkan pria.

•

Nyeri leher dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan seperti spondilosis servikalis, infeksi, neoplasma, rheumatoid arthritis, tortikolis spasmodik, trauma (WAD), dan fibromialgia.

•

Nyeri leher dapat diatasi dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang baik. Tatalaksana nyeri leher meliputi terapi non-farmakologis, farmakologis, serta pembedahan.

45

47

DAFTAR PUSTAKA

1. Noerjanto. Nyeri tengkuk,. dalam : Nyeri pengenalan dan tatalaksana. BP UNDIP. Semarang. 1996: 83-91. 2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. edisi ke enam. Jakarta : PT Dian Rakyat, 1997; 9 – 95. 3. Rahardjo R. Jepitan saraf dan kelumpuhan. dalam : Soedomo Hadinoto. Gangguan gerak (ed). Semarang : Badan Penerbit FK UNDIP, 1996; 106 – 07. 4. Patten J. Neurological differential diagnosis. 2nd ed. Springer-verlag London Limited, 1995; 283-86. 5. Sidharta P. Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta. PT Dian rakyat. 1999: 492-514. 6. Aulina S. Pendekatan diagnostik pada nyeri tengkuk (Neck Pain). Neurology update dalam makalah ilmiah konas PERDOSSI 7. Manado, 2011; 364-72 7. Jenie MN. Mekanisme nyeri di leher dan dari leher. Naskah lengkap pertemuan ilmiah nasional 1 Kelompok studi nyeri PERDOSSI. Manado, 2005;6-11 8. Servikal sindom dalam buku pedoman standar pelayanan medis dan standar pelayanan operasional neurologi PERDOSSI, 2006;171-73