Formulir Pulang Atas Permintaan Pasien.docx

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU Jalan Rumah Sakit Baru No. 2 Palabuhanratu Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082 E-mail : rsudpalabuhanratu.com

Formulir Pulang Atas Permintaan Pasien Yang bertanda tangan dibawah ini: • Nama pasien/keluarga: • Tanggal ahir: Denganini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri. Saya telah mendapat penjelasan tentang: 1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya 3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut. 4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri Tanda tangan pasien

Tanda tangan saksi

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU Jalan Rumah Sakit Baru No. 2 Palabuhanratu Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082 E-mail : rsudpalabuhanratu.com

FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI) Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan). Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas. – Nama pasien : ……………………………………………….. – Tanggal lahir : ………………………………………………. Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini: – Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) – Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian oatobatan anati nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi. Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu: – Pasien – Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien – Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan) – Anggota keluarga pasien Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada : – Instruksi pasien sebelumnya atau – Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif TANDA TANGAN DOKTER: …………………………………………. Nama Lengkap:………………………

NIP/NIK:…………………………… No Telepon:………………… Tgl :…….………….