Formulir Permintaan Px Laboratorium.docx

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KERTICALA

UPTD PUSKESMAS KERTICALA

UPTD PUSKESMAS KERTICALA

JL. Raya Kerticala Kec.Tukdana Kab.Indramayu 45276

JL. Raya Kerticala Kec.Tukdana Kab.Indramayu 45276

JL. Raya Kerticala Kec.Tukdana Kab.Indramayu 45276

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM INTERNAL

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM INTERNAL

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM INTERNAL

Nama No. Rekam Medis Umur / Jenis kelami Alamat Status Pasien No. BPJS

: : : : : :

Tanggal Jam Pengambilan Ruang Pengirim Petugas Sampling Diagnosa

HEMATOLOGI Hb Golongan Darah

: : : : :

MIKROBIOLOGI BTA

Tanggal Jam Pengambilan Ruang Pengirim Petugas Sampling Diagnosa

KIMIA DARAH Asam Urat

: : : : :

MIKROBIOLOGI BTA

: : : : : :

Tanggal Jam Pengambilan Ruang Pengirim Petugas Sampling Diagnosa

KIMIA DARAH Asam Urat

: : : : :

MIKROBIOLOGI BTA LEMAK DARAH Cholesterol

GULA DARAH Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa Gula Darah 2 Jam PP

SEROLOGI B20

URINALISIS Protein Urine Glukosa Urine pH Urine Tes Kehamilan

Nama No. Rekam Medis Umur / Jenis kelami Alamat Status Pasien No. BPJS HEMATOLOGI Hb Golongan Darah

LEMAK DARAH Cholesterol

GULA DARAH Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa Gula Darah 2 Jam PP

SEROLOGI B20

URINALISIS Protein Urine Glukosa Urine pH Urine Tes Kehamilan

: : : : : :

HEMATOLOGI Hb Golongan Darah

LEMAK DARAH Cholesterol

GULA DARAH Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa Gula Darah 2 Jam PP

Nama No. Rekam Medis Umur / Jenis kelami Alamat Status Pasien No. BPJS

SEROLOGI B20

URINALISIS Protein Urine Glukosa Urine pH Urine Tes Kehamilan

KIMIA DARAH Asam Urat

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa : Pengambilan Sempel Darah / Urine / …………………………………………………. Terhadap nama yang tersebut diatas. Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas dan serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa : Pengambilan Sempel Darah / Urine / …………………………………………………. Terhadap nama yang tersebut diatas. Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas dan serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa : Pengambilan Sempel Darah / Urine / …………………………………………………. Terhadap nama yang tersebut diatas. Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas dan serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

TTD

Saksi – saksi

TTD

Dokter / Petugas Puskesmas

TTD

TTD

Pasien

Saksi – saksi

TTD

Dokter / Petugas Puskesmas

TTD

TTD

Pasien

Saksi – saksi

TTD

Dokter / Petugas Puskesmas

TTD

Pasien