Persetujuan Membawa Pulang Jenazah Atas Permintaan Keluarga.doc

Form RM 0.2.12.Rev.01

PERSETUJUAN MEMBAWA PULANG JENAZAH ATAS PERMINTAAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: …………………………..……………… ( L / P )*

Tanggal Lahir : .............................

Alamat

: …………….…………………………………………..……………………..…. ………………………………………..……………. No. Telpon : …………….

Hubungan keluarga : □ Suami □ Isteri: □ Anak □ O rang Tua Keluarga □ lain-lain : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami penjelasan tentang : 1.

Pasal 133 KUHAP yang memberikan kewenangan kepada penyidik polisi untuk meminta pemeriksaan (luar) jenazah atau pemeriksaan pembedahan jenazah (Otopsi) terhadap jenazah yang diduga sebagai korban tindak pidana. KUHAP juga mewajibkan Dokter untuk memenuhi permintaan pemeriksaan tersebut.

2.

Pemeriksaan luar jenazah adalah pemeriksaan yang dilakukan tanpa membuka rongga tubuh dengan mencatat segala sesuatu yang berhubungan dengan identitas dan tanda-tanda kekerasan / luka tanpa dapat ditentukan secara pasti sebab kematiannya. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan Laboratorium.

3.

Pembedahan jenazah (Otopsi) harus dilakukan apabila diperlukan keterangan tentang sebab kematian korban secara pasti untuk kepentingan pembuktian, baik untuk kepentingan peradilan maupun kepentingan hokum sipil administratif. Otopsi adalah pemeriksaan tubuh jenazah secara menyeluruh dengan membuka rongga kepala, leher, dada, perut, dan panggul, serta melakukan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan. Setelah pemeriksaan selesai, alat-alat dalam tubuh dikembalikan ketempat semula.

4.

Jenazah yang belum selesai diperiksa sesuai dengan Surat Permintaan Visum Et Repertum (SPV) dari penyidik Polisi, tidak diperkenankan dibawa pulang / meninggalkan RSUD Gunung Jati.

5.

Jenazah yang dibawa pulang secara paksa sebelum selesai dilakukan pemeriksaan oleh Dokter di Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah (IFPJ) RSUD Gunung Jati dapat menimbulkan kesulitan bagi keluarganya, oleh karena : 5.1.

Tidak akan diberi SURAT KETERANGAN DOKTER atau SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN model A Revisi, yang diperlukan dalam pengurusan Jasa Raharja bagi korban kecelakaan lalu lintas dan untuk kepentingan sipil Administratif lainnya.

5.2.

Keluarga korban dapat dituntut telah melanggar pasal 222 KUHP yaitu : “ Barang siapa dengan sengaja mencegah, menghalang – halangi atau menggagalkan pemeriksaan mayat untuk peradilan, diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan.

5.3.

Setiap saat polisi penyidik dapat menggali kembali kuburan korban dan melakukan pemeriksaan jenazah.

6.

Penjelasan ini diberikan untuk menghindari kesalah-pahaman dan menghindari kerugian di kemudian hari.

Namun demikian, dengan ini saya menyatakan bahwa jenazah almarhum / almarhumah : Nama

: ……………………………………… ( L / P)*

Tanggal lahir Alamat

: ...............................................

Nomor RM: …………………………

: ……………………………….…………………………………………………… …………………………………………………. Telpon : ………………

Saya bawa PULANG ATAS PERMINTAAN KELUARGA dan saya bersedia menanggung semua akibat hukuman yang timbul seperti yang diuraikan penjelasan diatas. Sepanjang pengetahuan saya kematian almarhum/almarhumah ini disebabkan oleh : ……………………………………… Demikian pernyataan ini saya buat dalam kedaan sehat jasmani dan rohani. Cirebon, …………. Pukul ……….. Dokter RSUD Gunung Jati Nama Jelas

: ………………….

Yang menyatakan, Nama jelas

: ………………………..

Tanda tangan : …………………

Tanda tangan :…………………………..

Saksi RSUD Gunung Jati

Saksi pasien:

Nama Jelas

Nama Jelas

: …………………

Tanda tangan : ………………… *)  Coret yang tidak perlu

: ………………………

Tanda Tangan : ………………………