A. FORMULIR PROKESGA Formulir Data Profil Kesehatan Keluarga KELUARGA SEHAT DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA
KS
I. PENGENALAN TEMPAT 1
Provinsi
:
2
Kabupaten/Kota
:
3
Kecamatan
:
4
Nama Puskesmas
:
5
Desa/Kelurahan
:
6
RT/RW
:
7 8
Nomor Unit Bangunan/Rumah Nomor Urut Keluarga
9
Alamat Rumah
Kode Puskesmas :
:
RW
:
RT
: II. KETERANGAN KELUARGA
1 2
3 4
5 6 7 8 9
Nama Kepala Keluarga • Jumlah Anggota Keluarga
:
• Jumlah anggota keluarga diwawancarai
• Jumlah Anggota Keluarga Dewasa • Jumlah anggota keluarga usia 10-54 tahun (≥ 15 tahun) • Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-59 • Jumlah anggota keluarga usia 0-11 bulan bulan Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 1. Ya 2. Tidak P.5 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) 1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll) Apakah tersedia jamban keluarga? 1. Ya 2. Tidak P.7 Bila ya, apakah jenis jamban saniter? (closet/leher angsa/plengsengan) 1. Ya 2. Tidak (cemplung) Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (schizophrenia)? 1. Ya 2. Tidak P.8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? 1. Ya 2. Tidak BLOK III Apakah ada anggota keluarga yang dipasung 1. Ya 2. Tidak III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1
Nama Pengumpul Data
2
Nama Supervisor
3
Tanggal Pengumpulan Data
………………… (Tgl/Bln/tahun)
- -
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.
(1) 1
Hubungan Anggota Keluarga
Nama (2)
(3)
Tanggal, bulan, tahun lahir
(4)
Jenis Kelamin Umur
1. Pria 2. Wanita
Status Perkawinan
(khusus wanita usia 10-54 tahun) Sedang hamil? 1. Ya
Agama
ART usia > 5 tahun
ART usia > 10 tahun
Pendidikan
Pekerjaan
2. Tidak
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
tgl
bln
bln
thn
thn 2
tgl
bln
bln
thn
thn 3
tgl
bln
bln
thn
thn 4
tgl
bln
bln
thn
thn 5
tgl
bln
bln
thn
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.
Hubungan Anggota Keluarga
Nama
(1)
(2)
(3)
Tanggal, bulan, tahun lahir
(4)
Jenis Kelamin Umur
1. Pria 2. Wanita
Status Perkawinan
(khusus wanita usia 10-54 tahun) Agama
Sedang hamil? 1. Ya
ART usia > 5 tahun
ART usia > 10 tahun
Pendidikan
Pekerjaan
2. Tidak
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
tgl
bln
bln
thn
thn
6
thn
7
tgl
bln
bln
thn
thn
1 2 3 4 5
Kode Kolom 3
Kode Kolom 7
Kode Kolom 9
Kode Kolom 10
Kode Kolom 11
Hubungan Dengan Kepala Keluarga
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan Tertinggi
Status Pekerjaan Utama
= = = = =
8
Kepala RT Istri/Suami Anak Menantu Cucu
6 7 8 9
= = = =
Orang tua Family lain Pembantu Lainnya
1 2 3 4
= = = =
Kawin Belum kawin Cerai hidup Cerai mati
1 = Islam 2 = Kristen 3 = Khatolik
4 = Hindu 5 = Budha 6 = Konghucu
1 2 3 4
tgl
bln
bln
thn
thn
= = = =
Tidak pernah sekolah Tidak tamat SD/MI Tamat SD/MI Tamat SLTP/MTs
5 = Tamat SLTA/MA 6 = Tamat D1/D2/D3 7 = Tamat PT
1 2 3 4 5
= = = = =
Tidak kerja Sekolah TNI/Polri PNS/Peg. Wiraswasta/swasta/jasa
6 7 8 9
= = = =
Petani Nelayan Buruh Lainnya
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.
(1) 9
Hubungan Anggota Keluarga
Nama (2)
(3)
Tanggal, bulan, tahun lahir
(4)
Jenis Kelamin Umur
1. Pria 2. Wanita
Status Perkawinan
(khusus wanita usia 10-54 tahun) Sedang hamil? 1. Ya
Agama
ART usia > 5 tahun
ART usia > 10 tahun
Pendidikan
Pekerjaan
2. Tidak
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
tgl
bln
bln
thn
thn 10
tgl
bln
bln
thn
thn 11
tgl
bln
bln
thn
thn 12
tgl
bln
bln
thn
thn 13
tgl
bln
bln
thn
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.
Hubungan Anggota Keluarga
Nama
(1)
(2)
(3)
Tanggal, bulan, tahun lahir
Jenis Kelamin Umur
(4)
1. Pria 2. Wanita
Status Perkawinan
(khusus wanita usia 10-54 tahun) Agama
Sedang hamil? 1. Ya
ART usia > 5 tahun
ART usia > 10 tahun
Pendidikan
Pekerjaan
2. Tidak
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
tgl
bln
bln
thn
thn
14
thn
1 2 3 4 5
Kode Kolom 3
Kode Kolom 7
Kode Kolom 9
Kode Kolom 10
Kode Kolom 11
Hubungan Dengan Kepala Keluarga
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan Tertinggi
Status Pekerjaan Utama
= = = = =
Kepala RT Istri/Suami Anak Menantu Cucu
6 7 8 9
= = = =
Orang tua Family lain Pembantu Lainnya
1 2 3 4
= = = =
Kawin Belum kawin Cerai hidup Cerai mati
1 = Islam 2 = Kristen 3 = Khatolik
15
4 = Hindu 5 = Budha 6 = Konghucu
1 2 3 4
tgl
bln
bln
thn
= = = =
Tidak pernah sekolah Tidak tamat SD/MI Tamat SD/MI Tamat SLTP/MTs
5 = Tamat SLTA/MA 6 = Tamat D1/D2/D3 7 = Tamat PT
1 2 3 4 5
= = = = =
Tidak kerja Sekolah TNI/Polri PNS/Peg. Wiraswasta/swasta/jasa
6 7 8 9
= = = =
Petani Nelayan Buruh Lainnya
thn Kode Kolom 3
Kode Kolom 7
Kode Kolom 9
Kode Kolom 10
Kode Kolom 11
Hubungan Dengan Kepala Keluarga
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan Tertinggi
Status Pekerjaan Utama
1 = Kepala RT 2 = Istri/Suami
6 = Orang tua 7 = Family lain
1 = Kawin 2 = Belum kawin
1 = Islam 2 = Kristen
4 = Hindu 5 = Budha
1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak tamat SD/MI
5 = Tamat SLTA/MA 6 = Tamat D1/D2/D3
1 = Tidak kerja 2 = Sekolah
6 = Petani 7 = Nelayan
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.
Hubungan Anggota Keluarga
Nama
(1) 3 = Anak 4 = Menantu 5 = Cucu
(2) 8 = Pembantu 9 = Lainnya
(3) 3 = Cerai hidup 4 = Cerai mati
Tanggal, bulan, tahun lahir
(4) 3 = Khatolik
Jenis Kelamin Umur
(5) 6 = Konghucu
1. Pria 2. Wanita (6) 3 = Tamat SD/MI 4 = Tamat SLTP/MTs
Status Perkawinan
(khusus wanita usia 10-54 tahun) Sedang hamil? 1. Ya
(7) 7 = Tamat PT
Agama
ART usia > 5 tahun
ART usia > 10 tahun
Pendidikan
Pekerjaan
(10)
(11)
2. Tidak (8)
(9)
3 = TNI/Polri 4 = PNS/Peg. 5 = Wiraswasta/swasta/jasa
8 = Buruh 9 = Lainnya
V. KETERANGAN INDIVIDU IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 1
Tuliskan nama dan nomor urut anggota keluarga
2
NIK
:
3
Tanggal Puldat
-
Nama : ........................................................
Nomor urut anggota keluarga
Usia anggota keluarga (tulis dalam bulan jika usia < 5 tahun atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun
bulan tahun
GANGGUAN KESEHATAN Berlaku untuk semua umur 1
Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN? 1. Ya
2
2. Tidak
Apakah saudara merokok? 1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang
2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun 3
Apakah saudara biasa buang air besar di jamban? 1. Ya
4
Apakah saudara biasa menggunakan air bersih? 1. Ya
5
Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberculosis (TB) paru? 2. Tidak
P.7
Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)? 1. Ya
7
2. Tidak
1. Ya 6
2. Tidak
P.8
2. Tidak
P.8
Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak bercampur darah/batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik dan demam > dari 1 bulan? 1. Ya
2. Tidak
8
Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? 1. Ya
9
P.10a
Bila ya, apakah selama ini anda meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur? 1. Ya
10
2. Tidak
P.11
2. Tidak
P.11
a. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah? 1. Ya
P.11
2. Tidak
P.11
b. Hasil pengukuran tekanan darah b. 1) Sistolik (mmHg)
b. 2) Diastolik (mmHg)
Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun) 11
Apakah saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut anggota keluarga berencana? 1. Ya
2. Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan 12
Apakah saat ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan? 1. Ya
2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan 13
Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif? 1. Ya
2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan 14
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberi imunisasi lengkap? (HBO, BCG, DPT-HB1, PT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak) 1. Ya
2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan 15
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita? 1. Ya
CATATAN
2. Tidak
Lampiran 9
: Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA 1. DATA KELUARGA Nama kepala keluarga
Bahasa seharihari Jarak yankes terdekat Alat transportasi
Alamat Rumah & Telp. Agama & Suku DATA ANGGOTA KELUARGA No.
Nama
Hub dgn KK
Umur
JK Suku
Pendidikan Pekerjaan Terakhir Saat Ini
Status Gizi TTV Status Alat Bantu (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Protesa BMI) S, P) Dasar
LANJUTAN No.
Nama
Penampilan Umum
Status Kesehatan Saat Ini
Riwayat Penyakit/Alergi
Analisis Masalah Kesehatan Individu
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir) 3. DATA PENUNJANG KELUARGA Rumah dan Sanitasi Lingkungan Kondisi Rumah : ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Ventilasi : Cukup/Kurang ......................................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Pencahayaan Rumah : Baik/Tidak ............................................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................
PHBS di Rumah Tangga Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/Tidak ............................................................................................. Jika ada bayi, Memberi ASI Eksklusif : Ya/Tidak ............................................................................................. Jika ada balita, Menimbang Balita tiap bulan : Ya/Tidak ............................................................................................. Menggunakan air bersih untuk makan & minum : Ya/Tidak ............................................................................................. Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri : Ya/Tidak .............................................................................................
Saluran Buang Limbah : Baik/Cukup/Kurang .................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Sumber Air Bersih : Sehat/Tidak sehat ................................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak .................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Tempat Sampah : Ya/Tidak .................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga 8 m²/orang : Ya/Tidak .................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/Tidak ............................................................................................. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/Tidak ............................................................................................. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/Tidak ............................................................................................. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/Tidak ............................................................................................. Menggunakan jamban sehat : Ya/Tidak ............................................................................................. memberantas jentik di rumah sekali seminggu: Ya/Tidak ............................................................................................. Makan buah dan sayur tiap hari : Ya/Tidak ............................................................................................. Melakukan aktivitas fisik tiap hari : Ya/Tidak ............................................................................................. Tidak merokok di dalam rumah : Ya/Tidak .............................................................................................
4. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota Keluarga 1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena ............................................. ...................................................................................................................................................................................................... 2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak 3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak 4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak 5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/ dirawat : Ya Tidak 6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Keluarga Tetangga Kader Tenaga kesehatan, yaitu .......................................................................................... 7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya perlu berobat ke fasilitas Yankes Tidak terpikir 8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami keluarganya secara aktif: Ya Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Ya Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami keluarganya: Ya Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan: Ya Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya: Ya Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................................................................
5. Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat :
Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :
Kunjungan Kedua Perawat :
(K-2) :
Kunjungan Kelima Perawat :
(K-5) :
Kunjungan Ketiga Perawat :
(K-3) :
Kunjungan Keenam Perawat :
(K-6) :
Penjelasan cara menilai tingkat kemandirian anggota keluarga (terlampir). 2. Data Pengkajian Individu yang Sakit dalam Keluarga Nama individu yang sakit :
Diagnosa Medik
Sumber dana kesehatan : Keadaan Umum Kesadaran: GCS : TD : mm/Hg P : x/menit S : °C N : x/menit Takikardia Bradikardia Tubuh teraba hangat Menggigil
Pencernaan Mual Muntah Kembung Nafsu Makan : Berkurang/Tidak Sulit Menelan Disphagia Bau Nafas Kerusakan gigi/gusi/lidah/ geraharrt/rahang/palatum Distensi Abdomen Bising Usus: .................................. Konstipasi Diare ........ x/hr Hemoroid, grade .................................................. Teraba Masa abdomen .................................................. Stomatitis Warna
:
Rujukan Dokter/Rumah Sakit : Sirkulasi/Cairan Edema Bunyi jantung: …. Asites Akral dingin: Tanda Perdarahan: Purpura/hematom/petekie/ hematemesis/melena/ epistaksis Tanda Anemia: Pucat/Konjungtiva pucat/Lidah pucat/Bibir pucat/Akral pucat Tanda Dehidrasi: Mata cekung/turgor kulit berkurang/bibir kering Pusing Kesemutan Berkeringat Rasa Haus Pengisian kapiler >2 detik
Perkemihan Pola BAK ...x/hr, vol ... ml/hr Hemat uri Poliuria
Muskuloskeletal Tonus otot Kontraktur Fraktur Nyeri otot/tulang Drop Foot Lokasi ........................................... Tremor Jenis ........................................... Malaise/fatigue Atropi Kekuatan otot ........................................... Postur tidak normal ........................................... RPS Atas : bebas/terbatas/ kelemahan/kelumpuhan (kanan/kiri) RPS Bawah: bebas/terbatas/kelemahan/ kelumpuhan(kanan/kiri)
Neurosensori Fungsi Penglihatan: Buram .............................. Tak bisa melihat Alat bantu ............ Parese Visus Disartria
Oliguria Disuria Inkontinensia Retensi Nyeri saat BAK Kemampuan BAK: Mandiri/Bantu sebagian/ tergantung Alat bantu: Tidak/Ya …. Gunakan Obat Tidak/Ya …. Kemampuan BAB: Mandiri/Bantu sebagian/ tergantung Alat bantu: Tidak/Ya ….
Pernapasan Sianosis Sekret/Slym Irama ireguler Wheezing Ronki Otot bantu napas ....... .................................... Alat bantu nafas ......... .................................... Dispnea Sesak Stridor Krepirasi
Fungsi pendengaran: Amnesia Paralisis Kurang jelas Tuli Lama .................... Alat bantu .............................. Tinnitus Fungsi Perasa: Mampu Mampu Terganggu
Fungsi perabaan: Kesemutan pada .................................... Kebas pada Disorientasi Halusinasi
Refleks patologis Kejang : sifat ............... frekuensi Fungsi Penciuman Terganggu
.................................................. Riwayat obat pencahar Maag Konsistensi ................................ Diet Khusus: Tidak/Ya ................................... Kebiasaan makan-minum: Mandiri/Bantu sebagian/ Tergantung Alergi makanan/minuman: Tidak/Ya .................................... Alat bantu : Tidak/Ya ....................................
Berdiri: Mandiri/Bantu sebagian/tergantung Berjalan: Mandiri/Bantu sebagian/tergantung Alat Bantu: Tidak/Ya ............................. Nyeri : Tidak/Ya ............................
Mental
Komunikasi dan Budaya
Kebersihan Diri
Interaksi dengan Keluarga : Baik/terhambat .................... Berkomunikasi : Lancar/terhambat ................. Kegiatan sosial sehari-hari ..............................................
Gigi-Mulut kotor Mata kotor Kulit kotor Perineal/genital kotor Hidung kotor Kuku kotor Rambut-kepala kotor
Cemas
Denial
Marah Takut
Putus asa
Depresi
Kulit Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ......................... Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae Luka bakar Kulit …….. Derajat …….. Perubahan warna …….. Decubitus: grade …….. Lokasi .................................... Tidur dan Istirahat Susah tidur Waktu tidur ................................................................................... Bantuan obat, ...................................................................................
Rendah diri Perilaku kekerasan Respon pasca trauma .............. Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak .....................
..............................................
Keterangan tambahan terkait individu
Diagnosa keperawatan individu/keluarga
Perawatan Diri Sehari- hari Mandi: Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung Berpakaian : Mandiri/Bantu sebagian/tergantung Menyisir rambut: Mandiri/Bantu sebagian/tergantung
PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama Individu / Keluarga / Kelompok
Alamat
Penyakit / Masalah Kesehatan
Tgl/ No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Tindakan