Formulir Prokesga.docx

A. FORMULIR PROKESGA Formulir Data Profil Kesehatan Keluarga KELUARGA SEHAT DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

KS

I. PENGENALAN TEMPAT 1

Provinsi

:

2

Kabupaten/Kota

:

3

Kecamatan

:

4

Nama Puskesmas

:

5

Desa/Kelurahan

:

6

RT/RW

:

7 8

Nomor Unit Bangunan/Rumah Nomor Urut Keluarga

9

Alamat Rumah

   

Kode Puskesmas :

:

 RW  

:



RT 

: II. KETERANGAN KELUARGA

1 2

3 4

5 6 7 8 9

Nama Kepala Keluarga • Jumlah Anggota Keluarga

:



• Jumlah anggota keluarga diwawancarai

• Jumlah Anggota Keluarga Dewasa  • Jumlah anggota keluarga usia 10-54 tahun (≥ 15 tahun) • Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-59  • Jumlah anggota keluarga usia 0-11 bulan bulan Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 1. Ya 2. Tidak P.5 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) 1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll) Apakah tersedia jamban keluarga? 1. Ya 2. Tidak P.7 Bila ya, apakah jenis jamban saniter? (closet/leher angsa/plengsengan) 1. Ya 2. Tidak (cemplung) Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (schizophrenia)? 1. Ya 2. Tidak P.8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? 1. Ya 2. Tidak BLOK III Apakah ada anggota keluarga yang dipasung 1. Ya 2. Tidak III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1

Nama Pengumpul Data

2

Nama Supervisor

3

Tanggal Pengumpulan Data

………………… (Tgl/Bln/tahun)

 -  - 

         

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.

(1) 1

Hubungan Anggota Keluarga

Nama (2)

(3)



Tanggal, bulan, tahun lahir

(4)

Jenis Kelamin Umur

1. Pria 2. Wanita

Status Perkawinan

(khusus wanita usia 10-54 tahun) Sedang hamil? 1. Ya

Agama

ART usia > 5 tahun

ART usia > 10 tahun

Pendidikan

Pekerjaan

2. Tidak

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 tgl

 bln













 bln

 thn

















































 thn 2



 tgl

 bln

 bln

 thn

 thn 3



 tgl

 bln

 bln

 thn

 thn 4



 tgl

 bln

 bln

 thn

 thn 5



 tgl

 bln

 bln

 thn

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.

Hubungan Anggota Keluarga

Nama

(1)

(2)

(3)

Tanggal, bulan, tahun lahir

(4)

Jenis Kelamin Umur

1. Pria 2. Wanita

Status Perkawinan

(khusus wanita usia 10-54 tahun) Agama

Sedang hamil? 1. Ya

ART usia > 5 tahun

ART usia > 10 tahun

Pendidikan

Pekerjaan

2. Tidak

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 tgl

 bln













 bln

 thn













 thn 

6

 thn 

7

 tgl

 bln

 bln

 thn

 thn

1 2 3 4 5

Kode Kolom 3

Kode Kolom 7

Kode Kolom 9

Kode Kolom 10

Kode Kolom 11

Hubungan Dengan Kepala Keluarga

Status Perkawinan

Agama

Pendidikan Tertinggi

Status Pekerjaan Utama

= = = = =

8

Kepala RT Istri/Suami Anak Menantu Cucu

6 7 8 9

= = = =

Orang tua Family lain Pembantu Lainnya

1 2 3 4

= = = =

Kawin Belum kawin Cerai hidup Cerai mati

1 = Islam 2 = Kristen 3 = Khatolik



4 = Hindu 5 = Budha 6 = Konghucu

1 2 3 4

 tgl

 bln

 bln

 thn

 thn

= = = =

Tidak pernah sekolah Tidak tamat SD/MI Tamat SD/MI Tamat SLTP/MTs



5 = Tamat SLTA/MA 6 = Tamat D1/D2/D3 7 = Tamat PT





1 2 3 4 5

= = = = =

Tidak kerja Sekolah TNI/Polri PNS/Peg. Wiraswasta/swasta/jasa





6 7 8 9

= = = =

Petani Nelayan Buruh Lainnya



IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.

(1) 9

Hubungan Anggota Keluarga

Nama (2)

(3)



Tanggal, bulan, tahun lahir

(4)

Jenis Kelamin Umur

1. Pria 2. Wanita

Status Perkawinan

(khusus wanita usia 10-54 tahun) Sedang hamil? 1. Ya

Agama

ART usia > 5 tahun

ART usia > 10 tahun

Pendidikan

Pekerjaan

2. Tidak

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 tgl

 bln













 bln

 thn

















































 thn 10



 tgl

 bln

 bln

 thn

 thn 11



 tgl

 bln

 bln

 thn

 thn 12



 tgl

 bln

 bln

 thn

 thn 13



 tgl

 bln

 bln

 thn

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.

Hubungan Anggota Keluarga

Nama

(1)

(2)

(3)

Tanggal, bulan, tahun lahir

Jenis Kelamin Umur

(4)

1. Pria 2. Wanita

Status Perkawinan

(khusus wanita usia 10-54 tahun) Agama

Sedang hamil? 1. Ya

ART usia > 5 tahun

ART usia > 10 tahun

Pendidikan

Pekerjaan

2. Tidak

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

 tgl

 bln













 bln

 thn

 thn 

14

 thn

1 2 3 4 5

Kode Kolom 3

Kode Kolom 7

Kode Kolom 9

Kode Kolom 10

Kode Kolom 11

Hubungan Dengan Kepala Keluarga

Status Perkawinan

Agama

Pendidikan Tertinggi

Status Pekerjaan Utama

= = = = =

Kepala RT Istri/Suami Anak Menantu Cucu

6 7 8 9

= = = =

Orang tua Family lain Pembantu Lainnya

1 2 3 4

= = = =

Kawin Belum kawin Cerai hidup Cerai mati

1 = Islam 2 = Kristen 3 = Khatolik



15

4 = Hindu 5 = Budha 6 = Konghucu

1 2 3 4

 tgl

 bln

 bln

 thn

= = = =

Tidak pernah sekolah Tidak tamat SD/MI Tamat SD/MI Tamat SLTP/MTs



5 = Tamat SLTA/MA 6 = Tamat D1/D2/D3 7 = Tamat PT





1 2 3 4 5

= = = = =

Tidak kerja Sekolah TNI/Polri PNS/Peg. Wiraswasta/swasta/jasa



6 7 8 9

= = = =



Petani Nelayan Buruh Lainnya



 thn Kode Kolom 3

Kode Kolom 7

Kode Kolom 9

Kode Kolom 10

Kode Kolom 11

Hubungan Dengan Kepala Keluarga

Status Perkawinan

Agama

Pendidikan Tertinggi

Status Pekerjaan Utama

1 = Kepala RT 2 = Istri/Suami

6 = Orang tua 7 = Family lain

1 = Kawin 2 = Belum kawin

1 = Islam 2 = Kristen

4 = Hindu 5 = Budha

1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak tamat SD/MI

5 = Tamat SLTA/MA 6 = Tamat D1/D2/D3

1 = Tidak kerja 2 = Sekolah

6 = Petani 7 = Nelayan

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No.

Hubungan Anggota Keluarga

Nama

(1) 3 = Anak 4 = Menantu 5 = Cucu

(2) 8 = Pembantu 9 = Lainnya

(3) 3 = Cerai hidup 4 = Cerai mati

Tanggal, bulan, tahun lahir

(4) 3 = Khatolik

Jenis Kelamin Umur

(5) 6 = Konghucu

1. Pria 2. Wanita (6) 3 = Tamat SD/MI 4 = Tamat SLTP/MTs

Status Perkawinan

(khusus wanita usia 10-54 tahun) Sedang hamil? 1. Ya

(7) 7 = Tamat PT

Agama

ART usia > 5 tahun

ART usia > 10 tahun

Pendidikan

Pekerjaan

(10)

(11)

2. Tidak (8)

(9)

3 = TNI/Polri 4 = PNS/Peg. 5 = Wiraswasta/swasta/jasa

8 = Buruh 9 = Lainnya

V. KETERANGAN INDIVIDU IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA 1

Tuliskan nama dan nomor urut anggota keluarga

2

NIK

:

3

Tanggal Puldat

 -  

Nama : ........................................................

Nomor urut anggota keluarga



 Usia anggota keluarga (tulis dalam bulan jika usia < 5 tahun atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun

 bulan  tahun

GANGGUAN KESEHATAN Berlaku untuk semua umur 1

Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN? 1. Ya

2

2. Tidak

Apakah saudara merokok? 1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang

2. Tidak (tidak/sudah berhenti)

 

Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun 3

Apakah saudara biasa buang air besar di jamban? 1. Ya

4

Apakah saudara biasa menggunakan air bersih? 1. Ya

5

Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberculosis (TB) paru? 2. Tidak

P.7

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)? 1. Ya

7



2. Tidak

1. Ya 6



2. Tidak

P.8

2. Tidak

P.8

Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak bercampur darah/batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik dan demam > dari 1 bulan? 1. Ya

2. Tidak

 



8

Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? 1. Ya

9

P.10a

Bila ya, apakah selama ini anda meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur? 1. Ya

10

2. Tidak

P.11

2. Tidak

P.11

a. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah? 1. Ya

P.11

2. Tidak

P.11

  

b. Hasil pengukuran tekanan darah b. 1) Sistolik (mmHg)



b. 2) Diastolik (mmHg)



Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun) 11

Apakah saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut anggota keluarga berencana? 1. Ya



2. Tidak

Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan 12

Apakah saat ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan? 1. Ya

2. Tidak



Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan 13

Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif? 1. Ya

2. Tidak



Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan 14

Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberi imunisasi lengkap? (HBO, BCG, DPT-HB1, PT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak) 1. Ya

2. Tidak



Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan 15

Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita? 1. Ya

CATATAN

2. Tidak



Lampiran 9

: Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA 1. DATA KELUARGA Nama kepala keluarga

Bahasa seharihari Jarak yankes terdekat Alat transportasi

Alamat Rumah & Telp. Agama & Suku DATA ANGGOTA KELUARGA No.

Nama

Hub dgn KK

Umur

JK Suku

Pendidikan Pekerjaan Terakhir Saat Ini

Status Gizi TTV Status Alat Bantu (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Protesa BMI) S, P) Dasar

LANJUTAN No.

Nama

Penampilan Umum

Status Kesehatan Saat Ini

Riwayat Penyakit/Alergi

Analisis Masalah Kesehatan Individu

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir) 3. DATA PENUNJANG KELUARGA Rumah dan Sanitasi Lingkungan Kondisi Rumah : ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Ventilasi : Cukup/Kurang ......................................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Pencahayaan Rumah : Baik/Tidak ............................................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................

PHBS di Rumah Tangga  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/Tidak .............................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI Eksklusif : Ya/Tidak .............................................................................................  Jika ada balita, Menimbang Balita tiap bulan : Ya/Tidak .............................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum : Ya/Tidak .............................................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri : Ya/Tidak .............................................................................................

Saluran Buang Limbah : Baik/Cukup/Kurang .................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Sumber Air Bersih : Sehat/Tidak sehat ................................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak .................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Tempat Sampah : Ya/Tidak .................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga 8 m²/orang : Ya/Tidak .................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................

 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/Tidak .............................................................................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/Tidak .............................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/Tidak .............................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/Tidak .............................................................................................  Menggunakan jamban sehat : Ya/Tidak .............................................................................................  memberantas jentik di rumah sekali seminggu: Ya/Tidak .............................................................................................  Makan buah dan sayur tiap hari : Ya/Tidak .............................................................................................  Melakukan aktivitas fisik tiap hari : Ya/Tidak .............................................................................................  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/Tidak .............................................................................................

4. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota Keluarga 1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ............................................. ...................................................................................................................................................................................................... 2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak 3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak 4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak 5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/ dirawat :  Ya  Tidak 6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu .......................................................................................... 7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  perlu berobat ke fasilitas Yankes  Tidak terpikir 8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami keluarganya secara aktif:  Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami keluarganya:  Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan:  Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ 13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:  Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................................................................

5. Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat :

Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :

Kunjungan Kedua Perawat :

(K-2) :

Kunjungan Kelima Perawat :

(K-5) :

Kunjungan Ketiga Perawat :

(K-3) :

Kunjungan Keenam Perawat :

(K-6) :

Penjelasan cara menilai tingkat kemandirian anggota keluarga (terlampir). 2. Data Pengkajian Individu yang Sakit dalam Keluarga Nama individu yang sakit :

Diagnosa Medik

Sumber dana kesehatan : Keadaan Umum Kesadaran: GCS : TD : mm/Hg P : x/menit S : °C N : x/menit  Takikardia  Bradikardia  Tubuh teraba hangat  Menggigil

Pencernaan  Mual  Muntah  Kembung Nafsu Makan :  Berkurang/Tidak  Sulit Menelan  Disphagia Bau Nafas  Kerusakan gigi/gusi/lidah/ geraharrt/rahang/palatum  Distensi Abdomen Bising Usus: ..................................  Konstipasi  Diare ........ x/hr  Hemoroid, grade ..................................................  Teraba Masa abdomen ..................................................  Stomatitis Warna

:

Rujukan Dokter/Rumah Sakit : Sirkulasi/Cairan  Edema  Bunyi jantung: ….  Asites  Akral dingin:  Tanda Perdarahan: Purpura/hematom/petekie/ hematemesis/melena/ epistaksis  Tanda Anemia: Pucat/Konjungtiva pucat/Lidah pucat/Bibir pucat/Akral pucat  Tanda Dehidrasi: Mata cekung/turgor kulit berkurang/bibir kering  Pusing  Kesemutan  Berkeringat  Rasa Haus  Pengisian kapiler >2 detik

Perkemihan  Pola BAK ...x/hr, vol ... ml/hr  Hemat uri Poliuria

Muskuloskeletal  Tonus otot  Kontraktur  Fraktur  Nyeri otot/tulang  Drop Foot Lokasi ...........................................  Tremor Jenis ...........................................  Malaise/fatigue  Atropi  Kekuatan otot ...........................................  Postur tidak normal ...........................................  RPS Atas : bebas/terbatas/ kelemahan/kelumpuhan (kanan/kiri)  RPS Bawah: bebas/terbatas/kelemahan/ kelumpuhan(kanan/kiri)

Neurosensori Fungsi Penglihatan:  Buram ..............................  Tak bisa melihat  Alat bantu ............  Parese  Visus  Disartria

 Oliguria Disuria  Inkontinensia Retensi  Nyeri saat BAK  Kemampuan BAK: Mandiri/Bantu sebagian/ tergantung  Alat bantu: Tidak/Ya ….  Gunakan Obat Tidak/Ya ….  Kemampuan BAB: Mandiri/Bantu sebagian/ tergantung  Alat bantu: Tidak/Ya ….

Pernapasan  Sianosis  Sekret/Slym  Irama ireguler  Wheezing  Ronki  Otot bantu napas ....... ....................................  Alat bantu nafas ......... ....................................  Dispnea  Sesak  Stridor  Krepirasi

Fungsi pendengaran: Amnesia Paralisis  Kurang jelas  Tuli Lama ....................  Alat bantu ..............................  Tinnitus Fungsi Perasa: Mampu Mampu Terganggu

Fungsi perabaan:  Kesemutan pada .................................... Kebas pada Disorientasi Halusinasi

Refleks patologis Kejang : sifat ............... frekuensi Fungsi Penciuman Terganggu

..................................................  Riwayat obat pencahar  Maag  Konsistensi ................................  Diet Khusus: Tidak/Ya ...................................  Kebiasaan makan-minum: Mandiri/Bantu sebagian/ Tergantung  Alergi makanan/minuman: Tidak/Ya ....................................  Alat bantu : Tidak/Ya ....................................

 Berdiri: Mandiri/Bantu sebagian/tergantung  Berjalan: Mandiri/Bantu sebagian/tergantung  Alat Bantu: Tidak/Ya .............................  Nyeri : Tidak/Ya ............................

Mental

Komunikasi dan Budaya

Kebersihan Diri

 Interaksi dengan Keluarga : Baik/terhambat ....................  Berkomunikasi :  Lancar/terhambat .................  Kegiatan sosial sehari-hari ..............................................

 Gigi-Mulut kotor  Mata kotor  Kulit kotor  Perineal/genital kotor  Hidung kotor  Kuku kotor  Rambut-kepala kotor

 Cemas

 Denial

Marah  Takut

 Putus asa

Depresi

Kulit  Jaringan parut  Memar  Laserasi Ulserasi Pus .........................  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae  Luka bakar Kulit …….. Derajat …….. Perubahan warna ……..  Decubitus: grade …….. Lokasi .................................... Tidur dan Istirahat  Susah tidur  Waktu tidur ...................................................................................  Bantuan obat, ...................................................................................

 Rendah diri  Perilaku kekerasan  Respon pasca trauma ..............  Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak .....................

..............................................

Keterangan tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan individu/keluarga

Perawatan Diri Sehari- hari  Mandi: Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung  Berpakaian : Mandiri/Bantu sebagian/tergantung  Menyisir rambut: Mandiri/Bantu sebagian/tergantung

PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama Individu / Keluarga / Kelompok

Alamat

Penyakit / Masalah Kesehatan

Tgl/ No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Tindakan