Formulir Pernyataan Sebagai Peserta Ppht & Ppdm-1.docx

FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT HIPERTENSI

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

Tanggal lahir

:

Jenis Kelamin

: L/ P

Nomor Peserta

:

NIP/NOVEN/NPV

:

Instansi

:

Alamat Rumah

:

Nomor Telpon Rumah

:

Nomor Handphone

:

Email

:

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan: 1. Menerima pelayanan PPHT 2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya 3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan saya.

…………., ……………… Yang membuat Pernyataan,

……………………………

FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT DIABETES MELITUS (PPDM)

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

Tanggal lahir

:

Jenis Kelamin

: L/ P

Nomor Peserta

:

NIP/NOVEN/NPV

:

Instansi

:

Alamat Rumah

:

Nomor Telpon Rumah

:

Nomor Handphone

:

Email

:

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan: 1. 2. 3.

Menerima pelayanan PPDM Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan saya. …………., ……………… Yang membuat Pernyataan,

……………………………