Formulir Pernyataan Penolakan Pengobatan.doc

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK PUSKESMAS SOMPAK Jalan Raya Sompak Kecamatan Sompak Kabupaten Landak Kode Pos 79363 e-mail: [email protected]

FORMULIR PERNYATAAN PENOLAKAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:

Umur

:

Alamat

:

No. Hp

:

No. KTP/SIM

:

Hubungan dengan pasien

:

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan dan pengobatan dan pulang atas permintaan sendiri atas nama pasien : Nama Pasien

:

Tanggal Lahir / Umur

:

No RM

:

Saya telah mendapat penjelasan dengan jelas tentang: 1. 2. 3. 4. 5.

Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Tentang konsekuensi dari keputusan yang telah saya putuskan Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. Dan saya tidak akan menuntut pihak Puskesmas atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri bila dikemudian hari terjadi masalah yang berhubungan dengan kondisi dan kesehatan pasien.

Sompak,……………20…. Tanda Tangan Perawat / Bidan Jaga

Tanda Tangan Pasien / Keluarga

________________________

________________________

Tanda Tangan Saksi I

Tanda Tangan Saksi II

________________________

________________________