Surat Pernyataan Sebagai Pasien.docx

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN SEBAGAI PASIEN : 1) *UMUM 2) *JAMINAN Saya Bertanda Tangan Dibawah ini Nama : .......................................................................... Alamat : ........................................................................... ........................................................................... Telpon/HP : .................................... Hubungan Dengan Pasien : ..............................................  *Untuk Sementara sebagai pasien JAMINAN Karena........................................................................................................... Akan mengurus administrasi dan persyaratan jaminan rawat inap pasien BPJS Kesehatan dan SEP Rawat Inap 3 x 24 jam kerja terhitung tanggal masuk perawatan. Jika melewati batas waktu maka bersedia kami nyatakan sebagai pasien UMUM dengan pembayaran Tunai.  *Memang benar tidak memiliki / tidak menggunakan jaminan kesehatan nasional BPJS KESEHATAN (KIS,ASKES,dsb), dan Tidak diperkenankan beralih jenis pembayaran sebagai pasien BPJS KESEHATAN selama episode perawatan dan pengobatan, serta bersedia menyelesaikan seluruh biaya selama perawatan dan pengobatan di RSUD Sawahlunto dengan pembayaran Tunai untuk pasien sebagai berikut : NoMR : .......................................................................... Nama : ............................................................................ Alamat : .......................................................................... Tgl Lahir : ...................................................................... *Jenkel : Laki-laki / Perempuan Ket * (Lingkari sesuai pilihan) Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Sawahlunto,..................................201

Jam : ..............Wib

Yang membuat pernyataan Pasien/Keluarga

Petugas Admisi

(........................)

(.......................)