Formulir Peserta Mqk.docx

PANITIA SATU ABAD PONDOK SEBLAK DAN TEMU ALUMNI AKBAR 2018 YAYASAN KHOIRIYAH HASYIM SEBLAK Sekretariat: Jln. Pondok Seblak, Diwek Jombang 61471 Telp. 0321–873650 | WA/SMS. 0812-8998-1060 | www.seblak.net | email: [email protected] ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR PESERTA MUSABAQOH QIROATIL KUTUB (MQK) PIALA BUPATI JOMBANG

Nama Peserta

: …………………………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir

: …………………………………………………………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

Lembaga/Ponpes

: …………………………………………………………………………….

Alamat Lembaga/Ponpes

: …………………………………………………………………………….

Nomor Identitas

: ……………………………………………….. (KTP/SIM/Kartu Santri *)

No. Telp/HP

: …………………………………………………………………………….

Jombang, …………………………… 2018

Mengetahui, Pengasuh Ponpes ……………..

Peserta, Pas photo 3x4

(……………………………………)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

(………………………………)