Formulir Pendaftaran.docx

FORMULIR PEDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU SMK NUSANTARA BANGOREJO TAHUN PELAJARAN 2018/2019 E-MAIL : smknst_yahoo.co.id // website : www.smk-nusantara.sch.id A . KETERANGAN TENTANG PESERTA DIDIK 1. Nama lengkap peserta didik : 2. Nama panggilan : 3. Jenis kelamin : 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. Agama : 6. Kewaregaraan : 7. Anak keberapa : 8. Jumlah saudara kandung : 9. Jumlah saudara tiri : 10. Jumlah saudara angkat : 11. Anak yatim / piatu / yatim piatu : 12. Bahasa sehari-hari di rumah : B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 13.

Alamat Jalan Dusun Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode pos

: : ; : : : :

14. No. Telp / HP

Tinggal Dengan Orang Tua/Saudara/ Di Asrama/Kost : 16. Jarak tempat tinggal ke sekolah : 15.

C. KETERANGAN KESEHATAN 17 . Golongan darah 18. Penyakit yang pernah diderita 19. Kelainan jasmani/disbilitas 20. Tinggi dan beat badan (saat diterima disekolah ini) D. KETERAGAN PENDIDIKAN 21. Pendidikan sebelumnya a. tamata dari b. Tanggal dan nomor ijazah c. Tanggal dan nomor SKHUN d. Lama belajar 22. Pindahan a. Dari sekolah b. Alasan

: : : :

: : : : : :

23. Diterima disekolah ini a. Kelas b. Bidang studi keahlian c. Program studi keahlian d. Kompetensi keahlian e. Tnggal/ Bulan/Tahun

: : : : :

E. KETERANGAN AYAH KANDUNG 24. Nama 25. Tempat dan tanggal lahir 26. Agama 27. Kewarganegaraan 28. Pendidikan 29. Pekerjaan 30. Pengeluaran perbulan 31. Alamat rumah / NO. Telp 32. Masih hidup/meninggal dunia

: : : : : : : : :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 33. Nama 34. Tempat dan tanggal lahir 35. Agama 36. Kewarganegaraan 37. Pendidikan 38. Pekerjaan 39. Pengeluaran perbulan 40. Alamat rumah / NO. Telp 41. Masih hidup/meninggal dunia

: : : : : : : : :

G.KETERANGAN TENTANG WALI 42. Nama 43. Tempat dan tanggal lahir 44. Agama 45. Kewarganegaraan 46. Pendidikan 47. Pekerjaan 48. Pengeluaran perbulan 49. Alamat rumah / NO. Telp 50. Masih hidup/meninggal dunia

: : : : : : : : :

H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK 51. Kesenian 52. Olahraga 53. Kemasyarakatan/Organisasi 54. Lain – lain 55. Ekstra kurikuler yang diminati a. Pramuka b. Seni tari c. PMR (Palang Merah Remaja) d. Pencak silat (PSHT) e. Sepak bola \

: : : :

Bangorejo, .......................... Nama Siswa

...........................................................