Formulir Monitoring Obat Emergency Dan Anifilaktik Kemangai.docx

FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI BULAN

:

TAHUN

:

UNIT

: UGD

NO

NAMA OBAT

JUMLAH STOCK OBAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Epinephrine Inj Diazepam Inj Diphenhydramine Inj Dexamethasone Inj Phenobarbital Inj Methylprednisolone Inj Lidocain Compositum Aminophyline Inj Spuit 10 cc Spuit 5 cc Spuit 3 cc Spuit 1 cc Alkohol swab

2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 5

TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT 1 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM NRPK : 14.6.0501290

31

ED / RUSAK

PARAF

FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

BULAN

:

TAHUN

:

UNIT

: KIA-KB

NAMA OBAT Epineprine inj Diazepam Inj Phenobarbital Inj Dexamethasone Inj Dipenhidramine Inj Methylprednisolone Inj Lidocain Compositum Aminophyline Inj Spuit 10 cc Spuit 5 cc Spuit 3 cc Spuit 1 cc Alkohol swab

JUMLAH STOCK OBAT 2 1 1 2 2

TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1 2 1 1 1 2 2 5 PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM NRPK : 14.6.0501290

31

ED / RUSAK

PAR AF

FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI BULAN UNIT

NO

NAMA OBAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Oxytocin Inj Metilergometrin Inj MgSO4 40% Kalsium Glukonat Epinefrin Inj Diazepam Inj Phenobarbital Inj Dexamethasone Inj Dipenhidramin Inj Vit K Inj Lidocain Compositum Spuit 10 cc Spuit 5 cc Spuit 3 cc Spuit 1 cc Alkohol Swab

: BERSALIN

JUMLAH STOCK OBAT 2 2 2 3 2 1 1 2 2 1 2 3 2 2 2 5

TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM NRPK : 14.6.0501290

31

ED / RUSAK

PARAF

FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

BULAN

:

TAHUN

:

UNIT

: POLI GIGI

NAMA OBAT Epinephrine Inj Diazepam Inj Diphenhydramine Inj Dexamethasone Inj Phenobarbital Inj Methylprednisolone Inj Lidocain Compositum Aminophyline Inj Spuit 10 cc Spuit 5 cc Spuit 3 cc Spuit 1 cc Alkohol swab

JUMLAH STOCK OBAT 2 1 2 2 1 1

TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT 1

2 3 4 5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

2 1 2 2 2 2 5

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM NRPK : 14.6.0501290

ED / RUSAK

PARAF

FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

BULAN

:

TAHUN

:

UNIT

: RAWAT INAP

NAMA OBAT Epinephrine Inj Diazepam Inj Diphenhydramine Inj Dexamethasone Inj Phenobarbital Inj Methylprednisolone Inj Lidocain Compositum Aminophyline Inj Spuit 10 cc Spuit 5 cc Spuit 3 cc Spuit 1 cc Alkohol swab

JUMLAH STOCK OBAT 2 1 2 2 1 1

TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

2 1 2 2 2 2 5

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM NRPK : 14.6.0501290

31

ED / RUSAK

PARAF

FORMULIR MONITORING OBAT ANAFILAKTIK DI UPTD PUSKESMAS KEMANGAI

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

BULAN

:

TAHUN

:

UNIT

: UGD

NAMA OBAT Epinephrine Inj Aminophyline Inj Diphenhydramine Inj Dexamethasone Inj Methylprednisolone Inj Infus Set Anak Infus Set Dewasa Iv Catheter No 18 Iv Catheter No 20 Iv Catheter No 22 Iv Catheter No 24 Infus NaCl 0,9% Infus RL Spuit 10 cc Spuit 5 cc Spuit 3 cc Spuit 1 cc Alkohol swab

JUMLAH STOCK OBAT 2 1 2 2 1

TANGGAL / JUMLAH PEMAKAIAN OBAT 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 5 PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

DEKY ADI PURNOMO, A.Md. FARM NRPK : 14.6.0501290

31

ED / RUSAK

PARAF