Formulir Usulan Obat Baru.docx

FORMULIR USULAN OBAT BARU Bersama ini kami ajukan data tentang usulan penambahan/penghapusan obat baru untuk dibahas dan dipertimbangkan oleh Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa agar dapat dimasukkan pada Formularium Obat Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa. A. Obat yang akan diusulkan 1. Data Obat Kelas Terapi

Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan Sediaan

Pabrik

Keterangan Alasan Usulan

2. Artikel uji Klinik a. b. c. d. B. Obat yang telah tercantum di Formularium Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa yang akan dihapuskan 1. Data Obat C. Keterangan Lain Kelas Terapi

Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan Sediaan

Pabrik

Keterangan Alasan Usulan

D. Rekomendasi Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa 1. Pertimbangan Manfaat 2. Pertimbangan Biaya 3. Usulan

E. Keputusan 1. Disetujui 2. Tidak disetujui 3. Dibahas oleh Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa

Mengetahui Ketua SMF

Banjarmasin, Menyetujui, Ketua Komite Farmasi dan Terapi

(……………………………….)

(……………………………………..)