Formulir Monitoring Pemakaian Ivl.docx

Formulir Monitoring Pemakaian IVL & Kejadian Plebitis RSU Lirboyo Kediri Nama Tgl Lahir / Umur RM Alamat Ruangan Tgl MRS Diagnosa MRS Tgl Terpasang IVL Ke 1 Terpasang IVL pertama di unit Lokasi Suntikan IVL Nama Cairan Parental / Infus Nama Obat Antibiotik Apakah Plebityis Grade / Score Plebitis

: : : : : Az 1,2,3/ kamelia 1. 2 / Yasmin 1,2 /Aw 1,2,3,4 / R.anak : Tgl KRS : : Diagnosa KRS : : Operator : : IGD / RI / KABER Ukuran Kanula : 18 / 20 / 22 / 24 / 26 : Vena Metacarpal / Vena Basilic / Vena Cephalic : Vena Dorsalis Pedis / Vena Safena Magna / Vena lain :…………… : : : Ya /Tidak Tgl. Plebitis : 1. Ditemukan satu tanda sbb : Nyeri dilokasi suntikan atau kemerahan di lokasi suntikan 2. Ditemukan 2 tanda sbb : Myeri di lokasi suntikan, eritema, bengkak 3. Terdapat tanda nyeri sepanjang kanula IV, eritema, bengkak 4. Terdapat tanda pada grade 3 dan ada penebalan/teraba keras di sekitar penyuntikan IV chateter 5. Terdapat tanda pada grade 4 dan terdapat pus/nanah pada area suntikan IV chateter

Tindakan yang dilakukan

1. Ganti dressing dan observasi IV chateter 2. Ganti IV chateter 3. Ganti IV chateter Dan Rawat Luka

Perkiraan Plebitis

1. Kimiawi (cairan infus/parental dgn osmolaritas > 500 mOsm/L & jenis/jumlah AB yg digunakan 2. Mekanis (lokasi pemasangan. Ukuran kanula yg dipasang 3. Bakterial ( teknik aseptik & teknik pemasangan yg tidak bagus)

TglPasang IVL Ulang

:

Operator

:

NB : Bila Mengisi TGL Pasang IVL ULANG, Berarti mengambil formulir baru/mulai dari awal lagi

RUMAH SAKIT UMUM

JAM

LIRBOYO JL.Dr.Sahardjo – Campurejoi Telp. (0354)778165 Fax. 779044 KOTA KEDIRI 64117

LEMBAR PERMINTAAN RAWAT INAP

No.RM

:

Jenis Pasien

: Umum / BPJS / Jamkesda

Nama Lengkap

:

Diagnosa

:

Jenis Kelamin

:

Ruangan

:

Tanggal Lahir/Usia

:

Rujukan

:

Alamat

:

Kediri, ………………………………………

(……………………………………………….)