Formulir Monev Identifikasi Pasien.docx

RS. Grand Medistra Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514 Telp. : 061-7955114 Fax. 061-7954914 Email: [email protected]

FORMULIR MONEV IDENTIFIKASI PASIEN KEPATUHAN PERAWAT BIDAN ATAU PROFESI LAIN RUANGAN YG DIRAWAT

:

BULAN PENILAIAN

:

NO

NAMA PETUGAS

PROFESI

PEMBERIAN OBAT

YA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

TIDAK

SEBELUM PENGAMBILAN DARAH/ SPESIMEN

YA

TIDAK

SEBELUM MELAKUKAN PEMERIKSAAN /TINDAKAN

YA

TIDAK

SEBELUM MEMBERIKAN TRANSFUSI DARAH YA

TIDAK

TANDA TANGAN

RS. Grand Medistra Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514 Telp. : 061-7955114 Fax. 061-7954914 Email: [email protected]

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40