Formulir Identifikasi Pasien Tanpa Identitas.docx

Initial Pasien Tn / Ny/ An :

FORMULIR IDENTIFIKASI PASIEN TANPA IDENTITAS 1. Penerimaan pasien Pada tanggal Perawat penerima pasien

: :

Telah datang pasien dengan jenis kelamin laki-laki/ perempuan *, dengan perkiraan usia : .....tahun. Ciri-ciri fisik yang ditemukan pada pasien ini antara lain : □ Tinggi badan : cm □ Berat badan : kg □ Warna kulit : Rekatkan foto □ Bentuk wajah : pasien disini □ Ras/Keturunan : □ Tanda lahir : Pasien diantar ke Rumah Sakit Satya Negara oleh : □ Ambulance 118/ Ambulance Lain □ Petugas Kepolisian/TNI □ Orang Lain : Supir Taxi/ pengemudi lain/ pengendara sepeda motor* Identitas Pengantar Pasien : □ Nama : □ Umur : Tahun □ Alamat (Sesuai KTP) : □ No. Telepon

:

2. Benda berharga yang dibawa pada saat pasien diterima □ Baju dan celana □ Jam tangan Merk : , warna : □ Perhiasan : cincin buah, giwang : buah, Kalung : buah, Gelang : buah. □ Tas/dompet berisi : □ Uang : Rp. □ Barang berharga lainnya : 3. Serah terima barang milik pasien Barang milik pasien tersebut diatas diserahkan kepada keluarga/ teman/penanggung jawab* Pasien, □ Nama Penerima : □ Alamat : □ No. Telepon :

Perawat IGD

Petugas Security

Kerabat Pasien

(.................................)

(.................................)

(.................................)

DAFTAR PASIEN RISIKO JATUH RUANG PERAWATAN : TANGGAL : NO

NAMA PASIEN

USIA

DIAGNOSA MEDIS

DERAJAT RISIKO JATUH Tidak ada risiko, risiko rendah, risiko tinggi