1.1. Formulir Identifikasi Nilai [revised].docx

RS ISLAM MALAHAYATI MEDAN

RM.13.2/IC B/2016

Jln. Pangeran Diponegoro No. 2-4 Medan Telp. (061) 4518766 Fax. (061) 4519474

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEYAKINAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

: _____________________________________________________________

Umur

: ________ Tahun

Agama

: _____________________________________________________________

Alamat

: ____________________________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Hubungan dengan pasien : ___________________________________________________ Nama Pasien

: _____________________________________________________________

Tgl. Lahir/Umur*

: _____________________________________________________________

Agama

: _____________________________________________________________

Alamat

: _____________________________________________________________

dengan ini menyampaikan kepada pihak RS Islam Malahayati tentang nilai-nilai dan kepercayaan yang kami yakini agar dapat menjadi pertimbangan staf RS Islam Malahayati dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada saya / Isteri / Suami / Anak /Ayah / Ibu / Lainnya* _______________ yang menjadi tanggungan saya. Adapun nilai-nilai dan kepercayaan tersebut adalah sebagai berikut*: 1. Sesuai dengan syariat Islam. 2. Lainnya/rincian: a. b. c. d. e. f. g. h. Demikianlah permohonan ini saya sampaikan. Medan, Tanggal: _____________ Saksi Rumah Sakit Tanda tangan

(

*Pilihsalahsatu

Saksi Pasien Tanda tangan

)

(

Yang membuat pernyataan, Tanda tangan

)

(

)