Formulir Cuti 2018.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Formulir Cuti 2018.docx as PDF for free.
More details
- Words: 956
- Pages: 5
ANAK LAMPIRAN 1.b PERATURAN BADAN KEPEGAWIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Martapura, 29 Oktober 2018 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Di – Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA PEGAWAI Nama Muhammad Hurmadani, SKM NIP Jabatan Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan Masa Kerja Unit Kerja UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Banjar II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL** 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Sakit 3. Cuti Karena Alasan Penting
√
19840123 200312 1 002 17 Tahun 10 Bulan
Cuti besar Cuti Melahirkan Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI Keperluan keluarga
IV. LAMANYA CUTI Selama 12 (hari/bulan/tahun)* CATATAN CUTI*** 1. CUTI TAHUNAN Tahun Sisa N-2 N-1 N V.
Mulai tanggal
Keterangan Tidak cuti Tidak cuti Tidak ada
10 Desember 2018
s/d
27 Desember 2018
CUTI BESAR CUTI SAKIT CUTI MELAHIRKAN CUTI KARENA ALASAN PENTING CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI TELP.
Komplek Balitan II Rt.39 Rw.11 Loktabat Banjarbaru
0812-5876-8384 Hormat Saya,
Muhammad Hurmadani, SKM NIP. 19850314 201001 2 028 VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** DISETUJUI PERUBAHAN****
DITANGGUHKAN****
TIDAK DISETUJUI****
Fahriadi, SKM, M.Kes, MARS NIP. 19740620 199303 1 002
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****
TIDAK DISETUJUI****
Ikhwansyah, M.Kes NIP. 19760817 198812 1 002
Catatan : * Coret yang tidak perlu ** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ ) *** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti **** diberi tanda centang dan alasannya,. N = Cuti tahun berjalan N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Martapura, 29 Oktober 2018.
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Banjar. Di – Martapura.
Kabupaten
Melalui Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupetan Banjar Di – Martapura.
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Muhammad Hurmadani, SKM
NIP/NRPTT
: 19840123 200312 1 002
Pangkat / Gol.Ruang
: Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan
: Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
: UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah
Satuan Organisasi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk Tahun 2017 dan 2018 selama
12 (Dua belas belas) Hari kerja terhitung tanggal
10 Desember s/d 27 Desember 2018. Selama menjalankan Cuti tahunan tersebut saya beralamat Komplek Balitan II Rt.39 Rw.11 Loktabat Banjarbaru. Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
Faridah Hastuti, A.Md NIP. 19850314 201001 2 028
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BANJAR Alamat : Jl. Pramuka Komplek Pangeran Antasari Kelurahan Tanjung Rema Martapura Call Center - (0511) 4721190 ; SMS Center – 081351231400 ; Email – [email protected]
SURAT PELIMPAHAN TUGAS Nomor : 850/
/ LKD / X / 2018.
Sehubungan dengan saudara : Nama : Muhammad Hurmadani, SKM NIP/NRPTT : 19840123 200312 1 002 Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b Jabatan : Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan Unit Kerja : UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Menjalankan Cuti Tahunan pada tanggal 10 Desember s/d 27 Desember 2018, maka dengan ini saya: Nama NIP/NRPTT Pangkat / Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Satuan Organisasi
: : : : : :
Fahriadi, SKM, M.Kes, MARS 19740620 199303 1 002 Penata / III.c Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Menunjuk saudara : Nama NIP/NRPTT Pangkat / Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Satuan Organisasi
: : : : : :
Yunita Rema Rosana, A.Md Analis Kesehatan UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Sebagai pengganti disamping tugas rutin selama yang bersangkutan menjalankan cuti tahunan dan kembali bertugas. Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dapat diketahui dan digunakan seperlunya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Martapura, 29 Oktober 2018 Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Banjar,
FAHRIADI, SKM, M.Kes, MARS NIP. 19740620 199303 1 002 TEMBUSAN: 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar 2. Yang bersangkutan 3. Arsip
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Alamat : Jl. Pramuka Komp. Pangeran Antasari Martapura Kalimantan Selatan KodePos 70611 Call Center - (0511) 4720190 ; SMS Center – 081351231400 ; Email – [email protected]
Martapura, 29 Oktober 2018
Kepada : Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Di – Martapura
SURAT PENGANTAR NOMOR : 850/ 061 / LKD / X /2018.
NO 1.
JENIS YANG DIKIRIM Permohonan Cuti Tahunan 2018, a.n: Muhammad Hurmadani, SKM NIP. 19840123 200312 1 002
BANYAKNYA 1 (Satu) Berkas
KETERANGAN Disampaikan dengan hormat.
UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Kepala UPT.Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Banjar,
Fahriadi, SKM, M.Kes, MARS NIP. 19740620 199303 1 002
artapura, 04 Oktober 2018 Nomor : 850/ 135 /LKD/ X /2018 Lampiran : 1 (satu) berkas. Perihal : Penolakan Cuti Tahunan 2017 An. Rehna Anessa
Yth.
Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar. Di – Tempat.
Dengan hormat, Bersama ini diteruskan permohonan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017, di Tolak atas nama : Nama NIP/NRPTT Pangkat / Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Satuan Organisasi
: : : : : :
Nila Rizki Ariany, S.ST 19840426 200604 2 008 Penata Muda Tk.I/ III.b Pranata Laboratorium Kesehatan Muda UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Selama 8 (Delapan) hari kerja terhitung mulai tanggal 27 Desember 2017 s/d 06 Januari 2018. Pada prinsifnya kami tidak keberatan dan menyetujui permohonan yang bersangkutan dengan pertimbangan : 1. 2. 3. 4.
Dalam tahun tersebut yang bersangkutan belum pernah mengambil Cuti Tahunan, Cuti karena Alasan Penting, Cuti Sakit ataupun Cuti lainnya; Selama menjalankan Cuti Tahunanan, tugas Tugas yang bersangkutan dapat digantikan/dilaksanakan oleh petugas lain; dan Selama Cuti Tahunan yang bersangkutan beralamat di Jl. P. M. Noor Sei Ulin Perum AlAmin Blok A No.5 Banjarbaru.
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan dan persetujuan selanjutnya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Banjar,
FAHRIADI, SKM, M.Kes, MARS NIP. 19740620 199303 1 002
Martapura, 29 Oktober 2018 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Di – Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA PEGAWAI Nama Muhammad Hurmadani, SKM NIP Jabatan Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan Masa Kerja Unit Kerja UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Banjar II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL** 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Sakit 3. Cuti Karena Alasan Penting
√
19840123 200312 1 002 17 Tahun 10 Bulan
Cuti besar Cuti Melahirkan Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI Keperluan keluarga
IV. LAMANYA CUTI Selama 12 (hari/bulan/tahun)* CATATAN CUTI*** 1. CUTI TAHUNAN Tahun Sisa N-2 N-1 N V.
Mulai tanggal
Keterangan Tidak cuti Tidak cuti Tidak ada
10 Desember 2018
s/d
27 Desember 2018
CUTI BESAR CUTI SAKIT CUTI MELAHIRKAN CUTI KARENA ALASAN PENTING CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI TELP.
Komplek Balitan II Rt.39 Rw.11 Loktabat Banjarbaru
0812-5876-8384 Hormat Saya,
Muhammad Hurmadani, SKM NIP. 19850314 201001 2 028 VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** DISETUJUI PERUBAHAN****
DITANGGUHKAN****
TIDAK DISETUJUI****
Fahriadi, SKM, M.Kes, MARS NIP. 19740620 199303 1 002
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN****
TIDAK DISETUJUI****
Ikhwansyah, M.Kes NIP. 19760817 198812 1 002
Catatan : * Coret yang tidak perlu ** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ ) *** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti **** diberi tanda centang dan alasannya,. N = Cuti tahun berjalan N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Martapura, 29 Oktober 2018.
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Banjar. Di – Martapura.
Kabupaten
Melalui Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupetan Banjar Di – Martapura.
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Muhammad Hurmadani, SKM
NIP/NRPTT
: 19840123 200312 1 002
Pangkat / Gol.Ruang
: Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan
: Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
: UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah
Satuan Organisasi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk Tahun 2017 dan 2018 selama
12 (Dua belas belas) Hari kerja terhitung tanggal
10 Desember s/d 27 Desember 2018. Selama menjalankan Cuti tahunan tersebut saya beralamat Komplek Balitan II Rt.39 Rw.11 Loktabat Banjarbaru. Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
Faridah Hastuti, A.Md NIP. 19850314 201001 2 028
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN BANJAR Alamat : Jl. Pramuka Komplek Pangeran Antasari Kelurahan Tanjung Rema Martapura Call Center - (0511) 4721190 ; SMS Center – 081351231400 ; Email – [email protected]
SURAT PELIMPAHAN TUGAS Nomor : 850/
/ LKD / X / 2018.
Sehubungan dengan saudara : Nama : Muhammad Hurmadani, SKM NIP/NRPTT : 19840123 200312 1 002 Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b Jabatan : Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan Unit Kerja : UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Menjalankan Cuti Tahunan pada tanggal 10 Desember s/d 27 Desember 2018, maka dengan ini saya: Nama NIP/NRPTT Pangkat / Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Satuan Organisasi
: : : : : :
Fahriadi, SKM, M.Kes, MARS 19740620 199303 1 002 Penata / III.c Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Menunjuk saudara : Nama NIP/NRPTT Pangkat / Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Satuan Organisasi
: : : : : :
Yunita Rema Rosana, A.Md Analis Kesehatan UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Sebagai pengganti disamping tugas rutin selama yang bersangkutan menjalankan cuti tahunan dan kembali bertugas. Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dapat diketahui dan digunakan seperlunya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Martapura, 29 Oktober 2018 Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Banjar,
FAHRIADI, SKM, M.Kes, MARS NIP. 19740620 199303 1 002 TEMBUSAN: 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar 2. Yang bersangkutan 3. Arsip
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Alamat : Jl. Pramuka Komp. Pangeran Antasari Martapura Kalimantan Selatan KodePos 70611 Call Center - (0511) 4720190 ; SMS Center – 081351231400 ; Email – [email protected]
Martapura, 29 Oktober 2018
Kepada : Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Di – Martapura
SURAT PENGANTAR NOMOR : 850/ 061 / LKD / X /2018.
NO 1.
JENIS YANG DIKIRIM Permohonan Cuti Tahunan 2018, a.n: Muhammad Hurmadani, SKM NIP. 19840123 200312 1 002
BANYAKNYA 1 (Satu) Berkas
KETERANGAN Disampaikan dengan hormat.
UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Kepala UPT.Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Banjar,
Fahriadi, SKM, M.Kes, MARS NIP. 19740620 199303 1 002
artapura, 04 Oktober 2018 Nomor : 850/ 135 /LKD/ X /2018 Lampiran : 1 (satu) berkas. Perihal : Penolakan Cuti Tahunan 2017 An. Rehna Anessa
Yth.
Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar. Di – Tempat.
Dengan hormat, Bersama ini diteruskan permohonan Cuti Tahunan untuk Tahun 2017, di Tolak atas nama : Nama NIP/NRPTT Pangkat / Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Satuan Organisasi
: : : : : :
Nila Rizki Ariany, S.ST 19840426 200604 2 008 Penata Muda Tk.I/ III.b Pranata Laboratorium Kesehatan Muda UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Selama 8 (Delapan) hari kerja terhitung mulai tanggal 27 Desember 2017 s/d 06 Januari 2018. Pada prinsifnya kami tidak keberatan dan menyetujui permohonan yang bersangkutan dengan pertimbangan : 1. 2. 3. 4.
Dalam tahun tersebut yang bersangkutan belum pernah mengambil Cuti Tahunan, Cuti karena Alasan Penting, Cuti Sakit ataupun Cuti lainnya; Selama menjalankan Cuti Tahunanan, tugas Tugas yang bersangkutan dapat digantikan/dilaksanakan oleh petugas lain; dan Selama Cuti Tahunan yang bersangkutan beralamat di Jl. P. M. Noor Sei Ulin Perum AlAmin Blok A No.5 Banjarbaru.
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan dan persetujuan selanjutnya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Banjar,
FAHRIADI, SKM, M.Kes, MARS NIP. 19740620 199303 1 002
