Kebijakan Tentang Asesmen Pasien.docx

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MELATI PERBAUNGAN NOMOR /SK/RSUM/I/2019 TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT MELATI PERBAUNGAN DIREKTUR UTAMA RSU MELATI PERBAUNGAN Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu proses asesmen pasien yang harus segera dilakukan dan berkelanjutan serta pelayanan yang terencana terkait kondisi pasien berubah. b. Bahwa untuk proses asesmen pasien perlu pengumpulan informasi data pasien, menganalisa informasi dan mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. c. Bahwa untuk proses asesmen yang efektif guna menghasilkan keputusan kebutuhan pelayanan pasien perlu dikeluarkan keputusan tentang Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Melati Perbaungan. Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah Sakit 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 tentang informasi Publik. 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. 10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal. 11. Keputusan Direktur Rumah Sakit Melati Perbaungan tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Melati Perbaungan . MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu : Memberlakukan kebijakan asesmen pasien di Rumah Sakit Melati Perbaungan

Kedua

:

Ketiga

:

Keempat

:

Kebijakan asesmen pasien Rumah sakit Melati Perbaungan sebagaiman tercantum dalam lampiran keputusan ini. Manajemen Rumah Sakit Melati Perbaungan menyelenggarakan asesmen pasien secara komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan mengutamakan prinsip keselamatan pasien Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat keekliruan akan dilakukan perubahan dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Perbaungan Pada Tanggal : 01 Januri 2019 Direktur RS Melati Perbaungan

dr. Lusi Nurlina Nasution

Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit Melati Perbaungan Nomor : /SK/RSUM/I/2019 Tanggal : 01 Januari 2019 Tentang : Panduan Kebijakan Asesmen Pasien

PANDUAN KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

I.

Pengertian 1. Asesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien sebagai proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan diseluruh unit rawat inap dan rawat jalan rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna memenuhi kebutuhan dan pengobatan pasien 2. Kebijakan asesmen pasien adalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman agar proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk pelayanan terencana, dan ketika kondisi pasien berubah.

II.

Tujuan 1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien. 2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboraturium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayan kesehatan pasien. 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah diidentifikasi.

III.

Kebijakan Asesmen Pasien di RS Melati Perbaungan 1. Asesmen yang baku a. Semua pasaien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen. b. Rumah sakit menetepkan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien/keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan rawat inap. c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasi untuk asesmen. 2.

Penetapan isi minimal asesmen a. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. b. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari : 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Pelayan yang laintelah diberikan kepada pasien 9) Kebutuhan edukasi 10) Persetujuan tindakan bila diperlukan

3.

c.

Isi minimal dan asesmen pasien rawat inap : 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesis. Mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat, dan riwayat penyakit terdahulu 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan 9) Catatan observasi klinis danb hasil pengobatan 10) Kebutuhan edukasi 11) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning) 12) Nama dan tanda tangan dokter, perwat dan tenaga medis yang memberikan pelayanan kesehatan

d.

Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari ; 1) Identitas pasien 2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Tanggal dan Waktu 4) Hasil anemnesis, mencakup keluhan utama, perjalan penyakit, alergi obat, dan riwayat penyakit terdahulu 5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 6) Diagnosis 7) Pengobatan atau tindakan 8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi gawat darurat dan rencana tindak lanjut 9) Nama dan tandan tangan dokter dan perawat yang memberikan pelayanan kesehatan 10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah kesarana pelayanan kesehatan lain 11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Ruang lingkup asesmen awal

a.

b.

Asesmen awal kmeadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang dicatat di formulir asesmen pasien. Seua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal untuk menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam panduan asesmen pasien

4.

Peneteapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua bidang

5.

Asesmen awal pasien emergensi a. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya pada asesmen gawat darurat b. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen pra operasi

6.

Kerangka waktu penyelesaian asesmen a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis pelayanan dan asesmen tersen=but harus diselasikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 30 menit d. Kelengkapan pasien din poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2 jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan e. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap f. Asesmen medis awal untuknpasien rawat jalan yang dilakukan sebelum pasien dirawat iunap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari atau harus dilakukan pemeriksaan ulang g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasaien pada saat masuk rawat inap

7.

Dokumentasi Asesmen a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap

d.

Asesmen medis pasien yang direncakan operasi dilaksanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan operasi

8.

Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari asesmen awal serta dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan atau lebih mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional dan atau fungsional lainnya lebih lanjut

9.

Skrining dan Asesmen Nyeri a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan dilakukan asesmen awala apabila ada ras anyeri b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan nyeri secara teratur dan efektif c. Apabila pada asesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka pasien dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan pengukuran intesitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi lokasi dan lamaya nyeri d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak lanjutnya

10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus tertentu dan melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini, yaitu berupa asesmen tambahan dan khusus 11. Asesmen Asesmen lanjut pasien yang akan meninggal (Terminal) a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen lanjut untuk pasien yang akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga b. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi spiritual pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan diruma, faktor risiko bagi yang ditinggalkandalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis pada akhir kehidupannya 12. Asesmen Kebutuhan Khusus a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi, pendengaran, mata, tht, dan sebagainya b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk kepada spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau di luar rumah sakit

c.

Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit didokumentasikan dalam rekam medis

diselesaikan

dan

13. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien ( Discharge) a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan m edis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktifitas b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap c. Persiapan dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan persiapan proses pemulangan sesuai dengan keburtuhan serta memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien 14. Asesmen Lanjut a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut untuk menentukan respon pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut dalam interval tertentu sesuai dengan kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan individual c. Asesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari libur, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan tipe pasien atau populasi pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visite untuk melakukan asesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien/keluarga pasien f. Asesmen lanjut dialkuakn oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya g. Asesmen medis selama 24 jam diperbaharui jika berumur lebih dari 30 hari 15. Kualifikasi Staf yang Melakuakn Asesmen dan Asesmen Lanjutan a. Dokter DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah memiliki STR, SIP dan Surat penugasan dari Direktur Rumah sakit Melati Perbaungan b. Perawat dan Bidan dengan pendiddikan minimal diploma (D3) Keperawatan/Kebidanan dan Sarjana (S1) Keperawatan yang memiliki STR c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 fisioterapi yang memiliki STR d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR e. Apoteker dengan pendidikan S1 Apoteker f. Analis Kesehatan dengan pendidikan D3 Analis Kesehatan

16. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan dintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang beratnggung jawab atas pelayanan pasien b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil darin proses asesmen dan diagnosis yang telah ditetapkan, rencan pelayanan dan pengobatan serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi

Ditetapkan di : Perbaungan Pada Tanggal : 01 Januari 2019 Direktur RS Melati Perbaungan

dr. Lusi Nurlina Nasution