Poa Asesmen Pasien.docx

POA KEGIATAN AKREDITASI RSU MELATI PERBAUNGAN TAHUN 2018 – 2019 2018 NO

POKJA

1.

Elemen

JENIS KEGIATAN

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Membuat sk tentang isi,jumlah dan jenis asesmen

Penilaian awal medis dan keperawatn sesuai d samapai dengan

2.

AP 1

n dimaksud dan tujuan.

Elemen

Membuat bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

Penilaian asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR AP 1.1 3

Elemen

Membuat bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

Penilaian asesmen awal disiplin keperawatan dengan metode

4.

AP 1.2

IAR

Elemen

Membuat

bukti

keterlibatan

keluarga

dalam

Penilaian melengkapi asesmen awal. AP 1.3 1.

Elemen

Membuat bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Penilaian rawat inap pasien meliputi riwayat kesehatan pasien AP 1.1.1

dan pemeriksaan fisik.

Elemen

Membuat bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Penilaian rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kulturAP 1.1.2

spritual.

Elemen

Membuat bukti pelaksanaan awal pasien rawat inap

Penilaian menghasilkan

diagnosis

awal

dan

masalah

AP 1.1.2

kesehatan pasien.

Elemen

Membuat bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Penilaian rawat inap selesai dalam 24 jam atau lebih cepat AP 1.1.4

dengan bukti pencatatan tanggal dan jam.

Elemen

Membuat bukti asesmen awal pasien rawt inap

Penilaian menghasilkan rencana asuhan. AP 1.1.5 2.

Elemen

Mmbuat sk kerangka waktu penyelesain asesmen

Penilaian awal pasien rawt jalan. AP 1.2.1 Elemen

Membuat bukti dalam RM tentang pelaksanaan

Penilaian asesmen awal pasierawat jalan meliputi riwayat AP 1.2.2

kesehatn pasien dan pemeriksaan fisik.

Elemen

Membuat bukti RM tentang pelaksanaan asesmen

Penilaian awal pasien rawat jalan meliputi faktor-bio-psikoAP 1.2.3

sosio-kultur-spritual.

Elemen

Membuat bukti RM tentang pelaksanaan asesmen

Penilaian awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis AP 1.2.4

awal dan masalah kesehatan pasien.

Elemen

Membuat bukti RM tentang pelaksanaan asesmen

Penilaian awal pasien rawat jalan mengahsilakan rencana AP 1.2.5

asuhan.

Elemen

Membuat bukti RM tentang pelaksanaan pasien

Penilaian rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis AP 1.2.6

asesmen awal di perbaruhi setelah satu (1) bulan.

Elemen

Membuat bukti RM tenatng pelaksanaan pasien

Penilaian rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal di

3.

AP 1.2.7

perbaruhi setelah 3 (tiga) bulan.

Elemen

Membuat sk tentang kerangka waktu penyelesain

Penilaian asesmen awal pasien gawat darurat. AP 1.3.1 Elemen

Membuat bukti RM tentang pelaksanaan awal

Penilaian pasien gawat darurat yang mencakup riwayat AP 1.3.2

kesehatan, pemeriksaan fisik.

Elemen

Membuat bukti RM tentang pelaksanaan asesmen

Penilaian awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psikoAP 1.3.3

sosio-kultur-spritual berfokus pada kondisi pasien.

3.

Elemen

Membuat bukti dalam RM tentang pelaksanaan

Penilaian asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan

4.

AP 1.3.4

diagnosis awal dan masalah ksehatan pasien

Elemen

Membuat bukti

dalam RM tentang pelaksanaan

Penilaian asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan AP 1.3.5

diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien

Elemen

Membuat regulasi (SK) tentang resiko nutrisonal

Penilaian AP 1.4 Elemen

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining

Penilaian resiko nutrisional AP 1.4 Elemen

Membuat bukti

dalam RM tentang pelaksanaan

Penilaian pasien dengan resiko nutrisional dilanjutkan dengan AP 1.4

asesmen gizi

Elemen

1. Membuat regulasi (SK) tentang kriteria asesmen

Penilaian

kebutuhan fungsional dan resiko jatuh

AP 1.4.1 2. Membuat bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional dan resiko jatuh

3. Membuat bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan

fungsional

dan

resiko

jatuh

memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS

Elemen

1. Membuat regulasi

tentang skrining nyeri,

Penilaian

termasuk asemen nyeri sesuai dengan AP 1.5 ep

AP 1.4.5

2 2. 1) Membuat bukti dalam RM tentang skrining 2) Membuat bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 3. Membuat bukti dalam RM tentang Asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya

1.

Elemen Penilaian AP 1.6

1. Membuat regulasi tentang Asesmen tambahan sesuai populasi 2. Membuat bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk polpulasi tertentu

2.

Elemen

1. Membuat regulasi tentang asesmen ulang oleh

Penilaian

DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan

AP 2

(PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.

2. Membuat bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut 3. Membuat bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien 4. Membuat bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya 3.

Elemen Penilaian AP 2.1

1. Membuat regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 2. Membuat bukti dalam RM tentang asesmen ulang di dokumentasikan di CPPT

4.

Elemen

1. Regulasi tentang PPA yang kompeten dan

Penilaian

berwenang melakukan asesmen awal, asesmen

AP 3

ulang, dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK

2. Membuat bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 3. Membuat bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 1.

Elemen Penilaian Ap 4

1. Membuat bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang pleh PPA diintegrasikan 2. Membuat bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun rencana asuhan 3. Membuat bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP

2.

Elemen

1. 1) Membuat pedoman pengorganisasian unit

Penilaian

Laboraturium sesuai TKRS 9 EP 1

AP 5

2)

Membuat

pedoman

pelayanan

unit

laboraturium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 2. 1) Membuat bukti pemilihan laboraturium di luar RS ( pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu

2) Membuat perjanjian kerjasama sesuai TKRS 6 3. Membuat form rujukan melalui laboraturium RS 3.

Elemen

1. Membuat regulasi tentang penetapan seorang

Penilaian

atau lebih tenaga profesional yang kompeten dan

AP 5.1

berwenang

untuk

memimpin

pelayanan

laboraturium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 2. Membuat

bukti

tentang

pelaksanaan

penyususnan dan evaluasi regulasi 3. Membuat bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboraturium sesuai regulasi 4. Membuat bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 5. Membuat bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboraturium Penilaian 1. Membuat bukti tentang analis pola ketenagaan AP 5.2

sesuai KKS 2 dan KKS 2.1 2. Membuat kredensial dari staf medis laboraturium yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10

3. Membuat kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) 4. Membuat bukti supervisi pelayanan laboraturium : 1) Bukti from ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

Penilaian 1. Membuat program tentang menejemen risiko di AP 5.3

laboratorium sesuai dengan MFK2,MFK5, dan PKPO 3.1 2. Bukti pelaksanaan program menejemen resiko RS dan program PPI. 3. Bukti laporan dan bila dan kejadian 4. Bukti pelaksanaan : 1. Orientasi 2. Pelatiahan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS7 dan KKS8

Penilaian 1. Bukti pelaksanaan AP 5.3.1

a.

Manejemen risiko fasilitis sesuai dengan MFK 5 EP 3

b.

Risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1

2. Bukti tentang pelaporan dan penanganan sataf yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 3. Bukti unit laboratorium menjalakan ketentuan sesuai dengan butir (a s/d g) dalam maksud tujuan sesuai dengan PPI 5 4. Bukti pelaksanaan : a. Dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi b. Bukti pelaporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan. Penilaian

1. Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium

AP 5.3.2

yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutanya, yang disusun secara kolaboratif 2. Bukti

dalam

RM

tentang

menghasil

laboratorium yang kritis. 3. Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjutan dari pelaporan hasil yang kritis secara kolaboratif

4. Bukti Penilaian AP 5.4

pelaksanaan

evaluasi

dan

tindakan

lanjutan terhadap seluruh proses 1. Sk

tentang

kerangka

waktu

penyelesain

pemeriksaan laboratorium 2. Bukti

pencatatan

dan

evaluasi

waktu

penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 EP 2 3. Bukti pencatatan dan evalausi penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS EP 2 dan PMKP 6 EP2 Penelian AP 5.5

1. Program

tentang

pengelolaan

peralatan

laboratorium (lihat MFK 8), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak. 2. Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, denagn bukti sertifikat pelatihan dalam file kepegawaian 3. Bukti inpeksi : 1) Bukti from ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

4. Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5. Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 6. Bukti daftar iventaris peralatan laboratorium 7. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 8. Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikkan kembali (recall) 9. Bukti dilakukan evalausi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a)s/dg) dalam maksud tujuan Penilaian 1. Sk tentang pengelolaan logistik laboratorium, AP 5.6

reagensial termasuk bila terjadi kekosongan 2. A. Bukti pelaksanaan semau reagensia esen sial di simpan dan di beri label B. Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari

pembuatanya

kemasanya

atau

intruksi

pada

2. Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit

Penilain AP 5.7

1. Sk tentang spesimen meliputi 1) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan 2. Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 3. Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi 4. Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengewatan spesimen 5. Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, teluser spesimen (tracking) 6. Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 7. Bukti pelaksanaan rujukan

Penilaian 1. SK tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai AP 5.8

normal 2. Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 3. Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal

Penelian AP 5.9

1. Program mutu laboratorium klinik, termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 2. Bukti pelaksanaan validasi metode tes 3. Bukti

pelaksanaan

survelians

harian

dan

pencatatan hasil pemeriksaan 4. Bukti pelaksanaan tes reagen 5. Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat Penilaian 1. Bukti pelaksanaan PME AP 5.9.1

2. Bukti tindakan lanjutan dari hasil PME

Penilain

1. Bukti izin dan sertifikat laboratorium rujukan

AP 5.10

2. Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan

3. Bukti penetapan sataf yang bertanggung jawab mereview

dan

menindak

lanjuti

hasil

pemeriksaan dari laboratorium rujukan 4. Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan Penelian AP 5.11

1. Regulasi

tentang penyedian dan pelayanan

darah, termasuk bank darah RS 2. A. Bukti tentang penjelasan tentang rujukan, manfaat risiko dan komplikasi pemberian darah

tranfusi darah dan produk darah

B. Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai dengan PAB 7.1 3. 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian tranfusi darah dan produk darah 2. Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi tranfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2 Penilaina 1. Regulasi tentang penetapan penanggung jawab AP

pelayanan darah dan tranfusi yang kompeten dan

5.11.1

berwenang 2. Bukti supervisi : 

Bukti form chek list (ceklis)

 Penilain AP 5.11.2 Penilain

Bukti pelaksanaan supervisi

1. Regulasi tentang program endali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 2. Bukti pelaksanaan program kendali mutu a. Pedoman pengorganisasian radiodiagnostik

AP 6

imajing dan radiologi intervensional (RIR) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 b. Pedoman pelayanan radiodiognastik,imajing dan radiologi intervensional ( RIR ) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 2. Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus 3. 1. Bukti pemilihan RIR ( pihak keluarga) untuk kerja sama, berdasarkan sertifikat mutu 2.

Perjanjian sesuai kerja sama sesuai dengan TKRS 6 sesuai dengan AP 6.8 EP 1

4. Bukti form rujukan melalui RIR RS 1. Regulasi tentang penetapan seorang ( atau lebih ) tenaga profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR

Penilain

disertai urian tugas, tanggung jawab dan

AP 6.1

wewenang 2. Bukti evaluasi tentang penyelesaian RIR sesuai regulasi 3. Bukti

tentang

pengawasan

pelaksanaan

administrasi 4. Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5. Bukti pelaksanan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR Penilain AP 6.2

1. Bukti tentang analisa pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 1 2. Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing ( POCT ) 3. Bukti krendisial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi ssuai dengan KKS 10 4. Bukti supervisi pelayanan ( RIR I )  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan supervisi

Penilain AP 6.3

1. Program tentang manejemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 2. Bukti pelaksanaan program manejemen risiko merupakan bagian dari manejemen risiko RS dan program PPI 3. Bukti laporan dan bila ada kejadian 4. Bukti pelaksanaan : 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan ( ongoing ) bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8

Penilain AP 6.3.1

1. Regulasi tentang : 1) Proses identifikasi pasien dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 2) Penjelasan di radiologi sebelum di lakukan RIR 3) Persetujun

dari

pasien

atau

keluarga

sebelum di lakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4 2. Bukti identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap pemeriksaan ( RIR )

3. Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging 4. Bukti identifikasi risiko radiasi Penialai AP 6.4

1. Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 2. Bukti

pencatatan

dan

evaluasi

waktu

penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 3. Bukti

pencatatan

dan

evaluasi

waktu

penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 Penilaian 1. Program AP 6.5

tentang

Radiodiagnostik,

pengelolaan Imajing

dan

peralatan Radiologi

Intervensional ( lilat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak 2. Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 3. Bukti inspeksi



Bukti form ceklis



Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan dalam file kepegawaian

4. Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam kepegawaian 5. Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepagawaian 6. Bukti daftar iventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional 7. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat 8. Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali ( recall) 9. Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam maksud tujuan Penilaian 1. Regulasi tentang flim X-ray dan bahan lain yang AP 6.6

diperlukan

2. Regulasi tentang pengelolaan logistik flim X-ray reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan 3. a. Bukti pelaksanaan semua flim X-ray disimpan dan di beri label b. Bukti sesuai pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari pembuatannya atau instruksi pada kemasannya 4. Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan : 1. Bukti form ceklis 2. Bukti pelaksanaan audit

Penilain AP 6.7

1. Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 2. Bukti pelaksanaan validasi metode tes 3. Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing 4. Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 5. Bukti pelaksanaan audit 6. Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Penilaian 1. Bukti izin dan sertifikat RIR rujukan sesuai AP 6.8

dengan AP 6. EP 4 2. Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan 3. Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview

dan

menindaklanjutin

hasil

pemeriksaan dari RIR rujukan 4. Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan