Formularium Pkm Kenda.docx

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS BANGKA KENDA

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bangka Kenda Nomor:

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI DINAS KESEHATAN

1

Kata Pengantar Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPTD Puskesmas Bangka Kenda Kabupaten Manggarai ini dapat terselesaikan. Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai perlu untuk menyusun Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Bangka Kenda Kabupaten Manggarai (FOKD Bangka Kenda). FOKD Bangka Kenda memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes/ Poskesdes. Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat, FOKD Bangka Kendasebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien. Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional / JKN . Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Kenda, Kepala Puskesmas Bangka Kenda

Ansel Darma NIP. 19760909

2

Tim Penyusun : Ketua

:

Yuniaty H. Ninut, S. Farm

Anggota

:

dr. Margaretha J. Sono drg. Hildegunda F. Jebarus Paulinus Budinra, S.Farm

3

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANGKA KENDA Jl. Lintas Kenda-Koko, Desa Bangka Kenda, Kec. Waeri’I, Manggarai, NTT Email : [email protected]

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANGKA KENDA NOMOR: TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS BANGKA KENDA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, KEPALA PUSKESMAS BANGKA KENDA, Menimbang

: a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Bangka Kenda perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Puskesmas; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Bangka Kenda tentang Formularium

Obat

Pelayanan

Kesehatan

Dasar

di

Puskesmas Bangka Kenda; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika; 2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional

4

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah 9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang Formularium Program JKN 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013 Tentang Formularium Nasional 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

Menetapkan

:

MEMUTUSKAN Keputusan Kepala Puskesmas Bangka Kenda tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Bangka Kenda

Kesatu

:

Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Bangka Kenda sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di Puskesmas Bangka Kenda.

Kedua

:

Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam FOKD Bangka Kenda, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas

5

berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas Bangka Kenda. Ketiga

:

Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai denganmelibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masingmasing.

Keempat

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bangka Kenda pada tanggal KEPALA PUSKESMAS BANGKA KENDA,

ANSEL DARMA

6

Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Bangka Kenda Nomor Tanggal :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS BANGKA KENDA

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P oskesdes

v

V

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK

NARKOTIK

Kodein

tab 10 mg

v

1. Asam Mefenamat

Kaps 500 mg

v v

2. Ibuprofen

tab 400 mg Sir 200 mg/ 5 Ml sir 100 mg/5 Ml

4. Ketorolac

Inj 10 mg/ml,

v

Inj 30 mg/ml,

v

5. Kalium Diklofenak 6. Natrium Diklofenak

tab 50 mg, tab 50 mg,

v v

7. Parasetamol

tab 500 mg, sir 120 mg,/5 ml, btl 60 ml Tts (Drop) 60 mg/0,6 Ml supp 240 mg supp 125 mg Tablet 15 mg 250mg/ml, Ampl@2ml

v

v

v

v

v

v

ANALGESIK NON 1.2 NARKOTIK

8. Meloksikam 9. Metamizole inj

1.3 ANTIPIRAI

7

v v v v v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

1

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Alopurinol

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

tab 100 mg,

FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

v

2 ANESTETIK

2.1

ANESTETIK LOKAL Etil Klorida Lidokain

2.2

v

v

v

v

v

inj infiltr 2% , s.k (HCl) Comp, Amp@ 2 ml

v

v

v

gel 2%, tube 10 g

v

i.h, gas dalam tabung

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v v v V

v

v

v v

v

v

v

V

v

ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN Oksigen

2.3

semprot, btl 100 ml, Kemasan harus kedap Udara inj infiltr 1% (HCl), Amp@ 2 ml

PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk Atropin Diazepam

tab 0,5 mg inj. 0,25 mg/mL (i.v./i.m/s.k.) inj. i.v./i.m 5 mg/ml,

3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS inj 5 mg/ml (sebagai 1 Deksametason natrium fosfat),Amp @ 1 ml inj i.v/i.m 10 mg/ml 2 Difenhidramin (HCl), amp @ 1 ml inj i.v/ s.k/i.m 0,1% (sebagai 3 Epinefrin (Adrenalin) HCl/bitartrat), Amp @ 1 ml 4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), 5 Loratadin tab. 10 mg 6 Setirizin tab. 10 mg Sirup 5 mg/ml 4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

v v v

4.1 KHUSUS 1 Atropin 2 Kalsium Glukonat (Ca Gluconat)

inj. 0,25 mg/mL Inj. 100 mg/ml

4.2 UMUM

Karbon Aktif (karbo Adsorben) 5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 1 Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml,

8

v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Fenitoin Na.

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

lar rektal 5 mg/2,5 mL kaps 100 mg (garam Na), kaps inj 50 mg/ml (garam Na), ktk 10 amp @ 2 ml

6

3

Fenobarbital

4

Magnesium Sulfat

tab 30 mg, Inj.50 mg/ml inj 20% inj 40%

FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

v v

v v

v v

v

v

v

v

v

v

v

v

v v

v v

v v

v v v v v v v v

ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK 6.1.1 Antelmintik Intestinal 1. 2.

Albendazol Mebendazol

3.

Pirantel

6.1.2 Antifilaria Dietilkarbamazin

6.2 6.2.1 1

ANTIBAKTERI Beta Laktam Amoksisilin Trihidrat

2

Ampisilin

3

Amoksiklav

4

Benzatin Benzilpenisilin

5 6

Prokain Benzilpenisilin Sefadroksil

tab 400 mg tab 100 mg, 500 mg tab scored 125 mg &250 mg (sebagai pamoat), tab scored 100 mg (sitrat),

tab scored 500 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored sir `125 mg/5ml Sir. forte 250 mg/5 ml serb inj i.m/i.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na), Kapl. 625 mg

v

v

inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk 25 vial @ 4 ml inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk 25 vial @ 10 ml serb inj i.m 3 juta UI/vial, ktk 100 vial serb inj i.m 1 juta UI/vial, ktk 100 vial

v

Kaptab 500 mg

v

9

v v v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

7

6.2.2 6.2.2.1

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Sefotaksim

Doksisiklin

3

Tetrasiklin

Thiamfenicol

1

2

3

6.2.2.4

PUSTU

Polindes/P onkesdes

v

kaps 100 mg , kaps 500 mg (HCl), str @ 10 kaps

v

v

v

v

v

Kaps 250 mg, 500 mg Serbuk Inj. 1.000 mg Kaps. 500 mg susp 125 mg/5 ml , btl 60 ml

v v v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

v

Sulfa-Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) Tiap 5 ml Suspensi :

Kombinasi :

Sulfametoksazol 400 Mg Trimetoprim 80 mg

Kombinasi :

(Btl = 50 ml)

Sulfametoksazol 200 Mg Trimetoprim 40 mg

Kotrimoksazol forte

Kombinasi :

Makrolid Eritromisin

6.2.2.4

PUSKES MAS

Kloramfenikol Kloramfenikol

6.2.2.3

Serbuk Inj 1000 mg/Vial

FASILITAS KESEHATAN

Antibakteri Lain

1

6.2.2.2

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

Aminoglikosida Gentamisin klindamisin Kapsul

6.2.2.7

Kuinolon

6.2.2.8

Siprofloksasin Penggunaan Khusus Metronidazol

sulfametoksazol 800 Mg trimetropim 160 mg sir 200 mg/5 ml (sebagai etil suksinat), btl 60 ml kaps 500 mg (sebagai stearat), inj. 10 mg/ml, 40 mg/Ml Krim 0,1 %, 5 gram Kaps. 150 mg

v v v

tab scored 500 mg

v

tab 500 mg supp. 500 mg lar infus 5 mg/mL sir 125 mg/ 5 mL

v v v v

10

v

v

v v

v

v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

6.3 6.3.1

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS

ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra Dapson Klofazimin, micronized Rifampisin

6.3.2

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

tab scored 100 mg, kaps dalam minyak 100 mg, kaps 300 mg

v v v

Antituberkulosis

1 2

Isoniazid kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol 3 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FCD) Rifampisin Isoniazid 4 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FCD) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid 5 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FCD) Rifampisin 6 Isoniazid kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid Etambutol

tab 300 mg, btl 1000 tab

v

1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama.

v

kapl 150 mg tab 75 mg tab 400 mg tab 275 mg 1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama.

v

kapl 150 mg tab 150 mg 1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap kapl 75 mg tab 50 mg tab 150 mg 1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu kapl 75 mg tab 50 mg maksimal 448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari. kapl 150 mg; 450 mg tab 75 mg; 300 mg tab 400 mg; 500 mg tab 275 mg; 250 mg; 500 mg

11

v

v

v

PUSTU

Polindes/P onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

7

8

9

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak Rifampisin Isoniazid kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak) Rifampisin Isoniazid Pirazinamid kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak) Rifampisin Isoniazid Streptomisin

6.3.3 6.4 6.4.1 1

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Antiseptik Saluran Kemih ANTIFUNGI Antifungi, Sistemik

maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x seminggu 450 mg 300 mg maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari. kapl 75 mg tab 100 mg tab 200 mg maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari. kapl 75 mg tab 100 mg serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat), kotak 100 vial

FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS

v

v

v

Denga n kemas an khusu s

-

untuk Kandidis ais sisemik

Flukonazol

Kaps 50 mg, 150 mg

2

Griseofulvin, micronized

tab scored 125 mg, 500 mg,

v

3

Ketoconazol

tab.200 mg

v

4

Nistatin

v

tab salut 500.000 UI/tab, susp 100.000 UI/ml, btl 12 ml

12

v v

PUSTU

Polindes/P onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

6.4.2 1

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

v

v

v

v

v

v

v v

v v

v

v v

v

Antifungi, Topikal Antifungi DOEN

Salep, pot 30 g

Kombinasi : Asam Benzoat 6% Asam Salisilat 3% 2 3 4

6.4.3 6.5 6.5.1

Nistatin Mikonazol Ketokonazol

Lain-lain, obat Topikal ANTIPROTOZOA Antiamuba dan Antigiardiasis

-

v

tab 500 mg, btl 100 tab sir 125 mg/5 mL lar infus 5 mg/ mL

v v v

kaps 100 mg

v

tab, btl 500 tab

v

Sulfadoksin 500 mg Artesunat

1 ml

Kombinasi :

-

v v

tab 400 mg krim 5 %

v v

Metronidazol

6.5.2 6.5.2.1

Antimalaria Untuk Pencegahan doksisiklin

6.5.2.2

tab vagina 100.000 UI/tab, krim 2 % krim 2 %

Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN

Kombinasi :

6.6 6.6.1

ANTIVIRUS Antiherpes Asiklovir

13

v

NOMOR KELAS TERAPI

7

7.2 1 2

10

FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

NOMOR PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

ANTIMIGREN

7.1

9

NAMA OBAT DAN URAIAN

PROFILAKSIS Propanolol

Tab 10 mg

v

Ergotamin

tab 1 mg (tartrat), btl 100 tab tab,

v v

SERANGAN AKUT Kombinasi :

Ergotamin 1 mg Kafein 50 mg 3 VERTIGO Betahistin mesilat tab 8 mg ANTIPARKINSON Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI

v v

10.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat

2 kombinasi : ferro sulfat 200 mg asam folat 0.25 mg Ferro Glukonat 3 ………….250 mg Vit C ………………………… 50 mg Asam Folat ………………… 1 mg Vit B12 …………………… 7,5 mcg Cupri Sulfat(CuSO4)….. 0,2 mg Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 mg Sorbitol ……………………. 25 mg

tab 1 mg, tab 0.4 mg

v v

v v

v v

tab

v

v

v

Kapsul

v

v

v

v v

v v

v v

v v v

v

v

v

v

v

v

v

V

inj 500 mcg/ml, amp 4 Sianokobalamin (Vitamin @ 1 ml B12) tab 50 mcg 10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI 1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg Inj. 100 mg/ml tab salut 10 mg, Fitomenadion (Vitamin inj 10 mg/ml, amp @ 2 K1) 1 ml inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml

14

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

12

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DIAGNOSTIK 12.2 TES FUNGSI 12.2.3 Lain - lain Fluoresein

12.3

TES KULIT

Tuberkulin Protein

Purified Derivative 13

FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

v v v

v

V

v

v

V

v

v

V

v

v

V

v

v

V

tts mata 2.5 mg/ml inj i.k 1:10, ktk 1 vial 2 ml

DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

13.1

ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida Klorheksidin Glukonat

Polikresulen

13.2

14

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

Povidon Iodida

DISINFEKTAN

cairan 3 % , btl 1000 ml lar 15% lar 4 % cairan konsentrat 3.6 mg/mL lar 100 mg/ml, Btl 30 mL, 300mL

Etanol cairan 70%. 1000 mL Kresol Tersaponifikasi cairan, btl 800 mL, 50% (lisol) 1000 mL+C345+D494 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk

14.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9

14.2

14.3

PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK AKAR GIGI Eugenol Formokresol gutta percha dan paper Points Kalsium Hidroksida Klor fenol metholkamfer (CHKM) klorheksidin Natrium Hipoklorid Pasta Pengisi Saluran Akar Cresofen ANTIFUNGI OROFARINGEAL Nistatin

cairan, btl 10 ml cairan,

v v

15-40 mm 45-80 mm pasta

v

cairan, lar 0.2% cairan konsentrat 5%

v v v

cairan, btl

v v v

v

v susp 100.000 IU/mL

OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES Fluor Kapl 1 mg Sediaan Topikal

15

v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

14

2 3

4 5 14.5 1

2 3 4

Komposit light cure ( bahan tumpatan tetap ) Bonding Eaching PREPARAT LAINNYA anesteik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% epinefrin 1 : 80.000

artikulating paper etil klorida Devitalisasi Pasta (Non Arsen) surgical ginggival pack Spons Gelatin

5 6 7 8 9 10

Semen zinc fosfat Celuloid Strip Matrix Band Mata Boor

11 Disclosing agent 15 DIURETIK Furosemida

16

PUSKES MAS

lar dan serb, btl 100 g

v

serb, btl 10 g lar, btl 6 g (4,8 ml) A2 A3

Polindes/P onkesdes

16.2.1 Antidiabetes, Oral 1 Glibenklamida 2 Metformin 3 glemipirid

v v

v v v

v

inj 2 ml pasta 5% semprot 15% kertas warna penanda oklusi semprot , btl 100 ml pasta

v v v

v v v

v

v

v v

v

pasta

v v

cubicles 1x1x1 cm, klg 50 butir Elite Cement

round, fissure panjang, fissure pendek, tapper boor poles, rubber poles (untuk screening/ sikat gigi bersama)

tab 40 mg, btl 250 tab inj i.v/i.m 10 mg/ml, @ 2 ml hidroklortiazid tab 25 mg spironolakton tab 25 mg HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK 16.2 ANTIDIABETES

16.3

PUSTU

BAHAN TUMPAT Bahan Tumpatan Sementara Glass Ionomer ART(High Str)

1

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

tab 5 mg, tab 500 mg, tab 2 mg

HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS Sesuai dengan Program KB Nasional yang dikoordinir BKKBN

16

v v v v

v v

v

v v v

v

v v v

v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

16.3.4 16.3.4.1

Kontraseptik Kontraseptik, Oral Kombinasi : Levonorgestrel 150 mcg Etinil Estradiol 30 mcg

16.3.4.2

16.3.4.3 16.3.4.4

pil, 1 blister @ 21 tablet hormon

FASILITAS KESEHATAN PUSKES MAS

v

PUSTU

Polindes/P onkesdes

v

v

v

v

dan 7 tablet placebo

Kontraseptik, Parenteral

Medroksi Progesteron Asetat Kontraseptik, AKDR (IUD) copper T kontraseptik, implan

inj depo 150 mg

v v

set / buah v

levonorgestrel etonogestrel

implan 2 rods, 75 mg (3-4 thn) implan 68 mg

Propilitiourasil ( PTU)

tab scored 100 mg,

v

Deksametason

tab 0,5 mg, inj 5 mg/ml (sbg Natrium Fosfat),amp 1 Ml Tablet 8 mg, tab 5 mg,

v

v

v

v v v

v

v

v

v

1 Isosorbid Dinitrat 2 Lidokain 3 Amlodipin

tab sublingual 5 mg, inj. i.v 100 mg tab 10 mg

v v v

1 Propanolol 2 digoksin

tab 10 mg (HCl), tab 0.25 mg

v v

1 Amlodipin 2 Hidroklorotiazida (HCT) 3 Kaptopril

tab 10 mg tab 25 mg, tab scored 25 mg,

v v v

v v

v

4 nifedipin

kaps 10 mg Tab SR 20 mg (ADALAT Oros ) Tab SR 30 mg tab 10 mg tab 30 mg

v v

v

16.4 16.5 1

17

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

HORMON TIROID dan ANTITIROID KORTIKOSTEROID

3 Metilprednisolon 4 Prednison KARDIOVASKULER, OBAT 17.1 ANTIANGINA

17.2 ANTIARITMIA

17.3 ANTIHIPERTENSI

5 propanolol 6 diltiazem

17

v

v v v v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

17.4

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

3

Furosemida

5

Kaptopril

7

spironolakton

3

17.8 5 17.9 17.9.1 17.9.1

18

Bisoprolol Digoksin

17.7.1

1

v v

tab 2,5 mg tab 0,25 mg, (Hanya u/ gagal jantung dg atrial fibrilasi atau sinus takikardi) tab 40 mg, str @ 10 Tab inj i.v/i.m 10 mg/ml, amp @ 2 ml tab scored 12,5 mg,str@10 tab tab scored 25 mg, str @ 10 tab scored tab 25 mg

v

inj 1 mg/ml inj 1 mg/ml

v v

tab scored 10 mg, tab 20 mg

v v

Kap

v

Supp. Supp. Supp.

v v v

krim 0,1 %

v

salep, tube 5 g

v

v

v v v

SYOK, OBAT untuk Syok Kardiogenik dan SEPSIS Epinefrin (Adrenalin) norepinefrin

ANTIHIPERLIPIDEMIA Simvastatin ANTIHEMORHOID Antiheorhoid Oral Haemorhogard Antiheorhoid Topikal Antiheorhoid Doen Antiheorhoid+ Steroid Antiheorhoid + Neomicin

KULIT,OBAT TOPIKAL untuk 18.1 ANTIAKNE asam retinoat

18.2

tab 80 mg, bls @ 10 Tab tab 100 mg, bls @ 10 Tab

GAGAL JANTUNG, OBAT

2

17.7

PUSKES MAS

ANTIAGREGASI PLATELET Asam Asetilsalisilat (Asetosal)

17.6 1

FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

ANTIBAKTERI Antibakteri DOEN

Kombinasi : Basitrasin 500 UI/g Polimiksin B 10.000 UI/g

18

PUSTU

Polindes/P onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

2 3

Natrium Fusidat gentamicin

4

Neomisin 0,5%+Ekstrak placenta 10%

18.3 1

FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKES MAS

Salep, Krim 20 mg/g salep 1 %, tube 5 g Jeli 15 gram, 20 gram

v v

salep, pot 30 g

v

PUSTU

v

ANTIFUNGI Antifungi DOEN

Kombinasi : Asam Benzoat 6% Asam Salisilat 3% 2 3 4

Nistatin Mikonazol Ketokonazol

tab vaginal 100.000 UI/tab krim 2 % Krim

v v v

1 5

Betametason Hidrokortison

krim 0,1% (valerat), tube 5 g tube 5 g

v v

18.4

18.5 1

ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS Salep 2 - 4

Salep, pot 30 g

v

krim 5 % krim 15 mg

v v

v

serb 2%, ktk 100 g

v

v

v

v

v v

v v

Kombinasi : 2 3

18.8

Asam Salisilat 2% Belerang Endap 4% Permetrin Gamexan + Usnic Acid

LAIN - LAIN Bedak Salisil

20

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1

ORAL

Garam Oralit

1

serb, 100 ktg, tiap ktg untuk 200 ml air

Kombinasi :

2 3

20.2

Natrium Klorida 0,52 g Kalium Klorida 0,30 g Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 2,70 g

Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk untuk menghindari muntah

Natrium Bikarbonat Zinc

tab 500 mg, tab 20 mg,

PARENTERAL Glukosa

lar infus 5%, btl 500 Ml lar infus 10%, btl 500 Ml lar infus 40%, btl 25 ml

19

v v v

Polindes/P onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

20.3

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Ringer Laktat Ringer Asetat KA-EN 3A, 3B NaCl 0,9% D5 1/2 NS, D5 1/4 NS

LAIN - LAIN

Air untuk Injeksi 21 MATA, OBAT untuk

21.1

22

lar lar lar lar lar

infus, infus, infus, infus, infus,

btl btl btl btl btl

500 500 500 500 500

PUSKES MAS

ml ml ml ml ml

v v v v v

ktk, amp/vial @ 10 ml/20 ml

v

tts mata 0,5% (HCl), btl 5 ml

v

PUSTU

v

v

ANESTETIK LOKAL Tetrakain

21.2

FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

ANTIMIKROBA

4

Kloramfenikol

3

Gentamisin

tts mata 0,5 % tts mata 1 % salep mata 1 % Salep mata , Tetes Mata 0,3 %

v v v

OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS 22.1 OKSITOSIK Metilergometrin

Oksitosin 23 PSIKOFARMAKA

tab salut 0,125 mg (maleat), inj 0,200 mg/ml amp @ 1 ml inj 10 UI/ml, amp @ 1 Ml

v

v

v

v

23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Diazepam

tab 2 mg, tab 5 mg, inj i.m 5 mg/ml,amp @ 2 ml

v v v

23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA Amitriptilin

23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 23.4 ANTIPSIKOSIS Haloperidol

tab salut 25 mg (HCl),bls @ 10 tab

tab 0,5 mg, tab 1,5 mg, tab 2 mg, tab 5 mg, inj i.m 2 mg/ml (HCl), p @ 1 ml inj i.m 5 mg/ml (HCl), amp @ 1 ml

20

v

v v v v v v

Polindes/P onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

inj 50 mg/ml (sebagai dekanoat), amp @ 1 ml (long acting) Klorpromazin

tab salut 100 mg (HCl), inj i.m 25 mg/ml (HCl), ktk 100 amp @ 1 ml inj 5 mg/mL (i.m.)

PUSKES MAS

PUSTU

v v v v

SALURAN CERNA, OBAT untuk 25

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I

Kombinasi :

2 3 4 5

Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida + Simetikon Susp Antasida + Simetikon tab Omeprazol Ranitidin

25.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 2 Domperidon 3 Klorpromazin

tab kunyah,

v

Suspensi 60 ml

v

tab kunyah, Kaps 20 mg, I Jam ac tab 150 mg injeksi, 25 mg/ml, Ampl @ 2 ml

v v v

tab 50 mg, tab 10 mg sir 5 mg/ 5 mL tab salut 25 mg (HCl),

v v v v

inj i.m 25 mg/ml (HCl), amp @ 1 ml inj i.m 5 mg/ml (HCl),amp @ 2 ml

v

v

4 Metoklopramid

tab 10 mg Injeksi

v v v

5 Ondansetron

Tab, 4 mg, 8 mg Inj. 2 mg/ml

v v

sup, ktk 100 sup

v

25.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN

Kombinasi : Bismut Subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg Lidokain 10 mg Seng Oksida 120 mg sup ad 2 g

21

v

Polindes/P onkesdes

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

3 4

25.4

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Haemorhogard Antiheorhoid+ Steroid Antiheorhoid + Neomicin

DIARE, OBAT untuk Attapulgit Attapulgit + Pektin

2

Garam Oralit

Kombinasi :

3

Natrium Klorida 0,52 g Kalium Klorida 0,30 g Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 2,70 g Zinc

4

Lactobacillus Komb

4

Kombinasi Kaolin Pektin Loperamid

5

25.6

26

PUSKES MAS

Kap Supp. Supp.

v v v

tab 0,5 mg (Sulfat), klg 100 tab

v

PUSTU

Polindes/P onkesdes

ANTISPASMODIK Atropin

25.5 1

FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

L. Acidophillus, B. Longum, S. Thermophillus 1.000.000 cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit B2, Vit B1

KATARTIK

1

Gliserin

2

Bisakodil

inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml (Sulfat), @ 1 ml

tab, 600 mg Tab. Komb. (700 mg+50 mg) tiap ktg untuk 200 ml air

v

v

v

tab disp 20 mg sir 20 mg/5mL Sachet = 1 gram

v

v

Syrup 550 mg 20 mg Tablet tdk digunakan u/ anak

v

Diminum sedikit demi sedikit 2-3 teguk untuk menghindari muntah v

v

v

tts 10 mg/mL tts 100 mg/mL tab sal 5 mg sup 5 mg sup 10 mg

v

Tablet 8 mg Tablet 200 mg Inj 24 mg/ml

v v v

v

v

3 SALURAN NAPAS, OBAT untuk

26.1 1 2

ANTIASMA

Metilprednisolon Aminofillin

22

v

v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

3

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Deksametason

4 5

Efedrin Epinefrin (Adrenalin)

6

Salbutamol

7

26.2 1

26.3 1

Kombinasi (Nebules)

ANTI IFLUENZA Parasetamol Komb. Tablet Flu Parasetamol ….. 500 mg Tripolidina HCl ...2,5 mg Pseudoefedrina ...30 mg ANTITUSIF Dekstrometorfan Tab. Kombinasi :

FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

tab 0,5 mg,

v

v

v

inj i.v 5 mg/ml (Natrium Fosfat) amp @ 1 ml

v

v

v

v

v

v v

v

v

v

v

v

v

v

Btl 60 ml

v

v

tab 10 mg,

v

cairan 100 ml Sirup 60 ml

v v

Tab. 100 mg Tab.30 mg Tab.8 mg

v v v v

tab 25 mg (HCl), inj 0,1% (sebagai HCl/Bitartrat), amp @ 1 ml

tab 4 mg (sebagai Sulfat), lar ih 0,5 % lar ih 0,1 % Nebules 2,5 mg/2,5 ml Rotacap 200 mcg/cap Ipratropium Bromida 0,52 mg Salbutamol 2,5 mg (Combivent)

Tablet

v v v v

Dekstromethorfan 15 mg, Parasetamol 500 mg. PPA 12,5 mg, CTM 2 mg

2

Dekstrometorfan Syr. Komb.: Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan 7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,

3 26.4 1 2

Codein EKSPEKTORAN Obat Batuk Hitam (OBH) OBH Komb Batuk Pilek komposisi, Setip 5 ml mengandung : Succus Liquiritiae

125 mg

Ammonium Chlorida 100 mg

3 3 4 5

Ephedrine HCl

3 mg

CTM

1 mg

Gliseril Guaiakolat Ambroxol Bromheksin Bromheksin Kombinasi

TABLET

Tab : Bromheksin 8 mg, Difenhydramin HCl 25 mg, Parasetamol 400 mg

23

v

NOMOR KELAS TERAPI

26.5

27

NAMA OBAT DAN URAIAN

FASILITAS KESEHATAN FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS Kombinasi Ipratropium Bromida 0,52 Mg salbutamol 3,01 mg

nebulizer 0,025 %

PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

v

v

v

v

v

v

v

ih. 20 mcg/puff v

SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI 27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

Serum Anti Bisa Ular A.B.U. I Serum Antidifteri (A.D.S)

inj i.m/i.v, ktk 10 vial @ 5 ml

v

inj i.m 10.000 UI/vial, ktk 10 vial @ 5 ml

v

inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10 vial @ 10 ml

Serum Antirabies

Serum Antitetanus (A.T.S)

hepatitis B imunoglubulin (human) Human tetanus Imunoglobulin (Tetagam P) tetanus toxoid 27.2 VAKSIN Vaksin B.C.G

inj i.m 100 UI/ml, vial @ 20 ml (Digunakan untuk pengobatan postexposure di daerah rabies) inj i.m 200 UI/ml, vial @ 20 ml

v

Untuk Pencegahan : inj i.m 1500 UI/amp, @ 1 ml Untuk Pengobatan :

v

inj i.m/i.v 10.000 UI/amp, amp @ 2 ml inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial @ 4 ml

v

v

v

inj 0.5 ml v inj i.m 250 UI inj i.m 500 UI inj

Vaksin Campak Vaksin Hepatitis B Rekombinan Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT)

inj i.k inj s.k, ktk 10 vial (10 dosis) @ 5 ml inj 20 mcg/ml, ktk 1 vial 0,5; 1 ml inj i.m, ktk 10 vial @ 5 ml

Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis (DTP)

inj i.m, ktk 10 vial @ 5 ml

24

v v v

v

v

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Vaksin Jerap Tetanus(Tetanus Adsorbed Toxoid) Vaksin Polio Vaksin Rabies, untuk Manusia

28

29

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

v

v

v

v v v v v v v v

v

v

tab salut

v

v

v

inj 10 mg/ml inj 2 mg/ml tab 500 mg, inj 100 mg/ml inj 10% tab 10 mg (HCl), tab 25 mg (HCl), inj 100 mg/ml

v v v v v v v v

v

v

inj i.m, ktk 1 vial 5 ml tts, ktk vial 10/20 dosis drops 10 dosis

5 6

Asam folat 0.25 mg Fitometadion (vitamin K1)

7 8

Kalsium Laktat (Kalk) Kalsium glukonat

9

Piridoksin (Vitamin B6)

v v

serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis + 7 amp pelarut @ 2 ml Booster : ktk 5 amp @ 1 dosis + 5 amp pelarut @ 4 ml

vaksin jerap difteri inj i.m tetanus (dT) vaksin penta valent TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk 1 hidrogen peroksida lar 3 % 2 Lidokain cairan semprot 10% VITAMIN dan MINERAL Asam Ascorbat (Vitamin 1 C) tab 50 mg, tab 250 mg 2 Asam Folat Tablet 1 mg Tablet 400 mcg 2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI susp 10.000 UI/ml 3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg 4 Kombinasi : Ferro Glukonat …250 mg Vit C ……………..… 50 mg Asam Folat………… 1 mg Vit B12 …………… 7,5 mcg Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2 Mg Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2 Mg Sorbitol ……………. 25 mg Ferro sulfat 200 mg

FASILITAS KESEHATAN

v v v v v v

Kapsul

25

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

10

Retinol (Vitamin A)

11

Sianokobalamin (vit B12)

12 13 14

30.

Tiamin (Vitamin B1) Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks +Eksatrak Hati 15 Vitamin Neurotropic a. Kombinasi Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg Vit B12 200 mcg b. Neurotopic Inj. (Vi B1 100 mg, B6 100 mg, B12 5000 mcg) 16 Multivit + curcuma Syrup 17 multivit tambah darah + as.folat 18 Fursitiamin HCl (alinamin inj) 19 Vitamin E 400, Vit E 200 d-alpha Tocopherol 200 d-alpha Tocopherol 400 Koenzym dan Metabolitikum lain Piracetam

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

kaps lunak 100.000 UI, kaps lunak 200.000 UI (sebagai Palmitat), tab 50 mcg Inj. 500 mg/ml Amp.1ml tab 50 mg (HCl), tab, tablet salut gula

PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

v

v

v

v

v

v

v v v v v v

Tab

v

Inj

v

Btl Tablet Salut selaput

v

Ampul

v

Vegicapm / licap

v v

tablet 800mg injeksi 3gr/ampul injeksi

v v v

demakolin obat batuk pilek hustab syr

tablet

v

v

Syrup

v

Librozym plus

tablet

v v

Vit E

400 IU sofcaps

v

bisoprolol

5 mg

v

citicolin

gentian violet 31

FASILITAS KESEHATAN

v

v

v

lester Leucoplast

v

v

v

Hypafix

v

v

v

Alkes Habis pakai

masker

tali/ karet/loop

v

v

v

Handscoen

steril

v

v

v

non steril

v

v

v

26

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

KELAS TERAPI

i.v cateter

FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI [BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN, DAN KEMASAN]

PUSKES MAS

PUSTU

Polindes/P onkesdes

18

v

20

v

22

v

24

v

chromic no 2/0

v

plain no 3/0

v v

mess

no 3/0 no 11, 13 bulat dan runcing

foley cateter

16

v v

18

v

urin bag

bag

v

NGT Neonatus

set

v

Infuset

dewasa

v

anak

v

30m x 80cm

v

v

v

16x16

v

v

v

4 x 10

v

elastis

v

kapas

0,25g

v

v

v

Transfusion set

set

v

sarung tangan

ginec,steril,non streril

v

v

v

Selang Oksigen

piece

v

Mortir Stamper

pasang

v

Stik 3 GPH

bh

v

GDA

pak Easytouch

v

cat gut silk

kasa

Monokonal A

v

Monokonal B

v

Planotest Kertas lakmus

test/ pak

v

pak

v

v

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGKA KENDA,

ANSEL DARMA

27