Formularium Kompilasi.docx

BAB VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

PUSKESMAS ARJASARI

JAWA BARAT

8.2

OBAT YANG TERSEDIA DIKELOLA SECARA EFISIEN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN.

8.2.1.

BERBAGAI JENIS OBAT YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN TERSEDIA DALAM JUMLAH YANG MEMADAI

8.2.1.1.

SOP PENILAIAN, PENGENDALIAN, PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT

8.2.1.2.

SOP PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT

8.2.1.3.

SK PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT

8.2.1.4.

SK DAN SOP TENTANG PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT

8.2.1.5.

SK TENTANG PELAYANAN OBAT 24 JAM

8.2.1.6.

FORMULARIUM OBAT

8.2.1.7.

SOP EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

8.2.1.8.

SOP EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

√

1

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS ARJASARI

2

KATA PENGANTAR Assalamualaikum. Wr.Wb Puji syukur penulis kepada Allah SWT berkat rahmat dan bimbingan-Nya penyusunan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (FOPKD) di Puskesmas Arjasari ini dapat terselesaikan. Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diimplementasikan secara nyata pada setiap institusi kesehatan sampai pada lini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut maka Puskesmas Arjasari membentuk suatu Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Arjasari. FOPKD Arjasari memuat obat – obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya meliputi sarana puskesmas, puskesmas pembantu dan polindes. Dalam rangka penjaminan mutu pelayanan kesehatan, FOKPD Arjasari sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai instrumen dalam upaya meningkatkan penggunan obat rasional, efektif serta efisien. Prinsip – prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah menjamin obat yang aman, berkhasiat, serta bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung dalam era jaminan kesehatan nasional.. Terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang telah menumpah curahkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOPKD ini bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Wa’alaikumsalam Wr.Wb.

Bandung, 12 Februari 2019 Kepala Puskesmas Arjasari

Hj.Sri Mujiwati,S.KM.,M.M NIP 19730531 199302 2 001

3

TIM PENYUSUN Ketua

: dr.Maulina Sari.

Sekretaris

: Febrian Arbyputra Herdianto,S.Farm.,Apt.

Anggota

: 1. Drg. Asep Tatang Hergani 2. dr. Cepi H 3. Lutfiyatun Octaviana,S.Kep.,Ners. 4. Raisa Listiani, Amd.Farm 5. Linda Herlina, Amd.Keb, AmKep. 6. H. Iwan Indrawan, Amd.Kep 7. Budi Setiabudi, AmKep 8. Apep Komarudin, AmKep 9. Rita, AmKep

4

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ARJASARI NOMOR : TENTANG FORMULARIUM PELAYANAN DASAR DI PUSKESMAS ARJASARI MENIMBANG

:

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dasar di Puskesmas, maka perlu menjamin aksesbilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Arjasari maka perlu diadakan daftar obat dalam bentuk Formularium Obat; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Formularium Obat.

Mengingat

:

1. Undang – Undang Nomor 35 Tahun 1997 tentang Psikotropika; 2. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional; 3. Undang – Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; 4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/II/ 2013 tentang Kebijakan Obat Nasional; 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/ Menkes/ SK/ II/ 2013 Tentang Formularium Program JKN; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/ 2013 Tentang Formularim Nasional.

5

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

KESATU

:

Kepala Keputusan Puskesmas tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan dasar di Puskesmas Arjasari

KEDUA

:

Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta Pelayanan Kesehatan Pelaksanaan Pelayanan JKN di Puskesmas Arjasari

KETIGA

:

Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium obat, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas persetujuan Kepala Puskesmas Arjasari

KEEMPAT

:

Keputusan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan : di Arjasari Pada tanggal : Februari 2019 Kepala Puskesmas Arjasari

Ketua UKP

Hj. Sri Mujiwati, SKM, MM NIP 19730531 199302 2 001

dr. Maulina Sari NRP 873.3204.07.02.021

Tembusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan 2. Arsip

6

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : Tanggal : DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS ARJASARI Kelas

SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN

Terapi

DAN RESTRIKSI

FASILITAS KESEHATAN PUSKESMAS

PUSTU

Tab 500 mg

√

√

1

Tab 500 mg

√

√

2

Injeksi 250mg IM

√

1

Tab 400 mg dan tablet 200mg

√

√

2

Syrup 125mg

√

√

Tab 50 mg

√

√

Tab 20 mg

√

√

1

Tab 500 mg

√

√

2

Syr 120 mg/5 ml

√

√

3

Drops

√

√

1.ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK 1

Asam Mefenamat 1

2

3

4

Antalgin

Ibuprofen

Natrium Diklofenak 1

5

Piroxicam 1

6

Parasetamol

7

Meloxicam 15 mg

√

√

8

Piroxicam Capsul 20 mg

√

√

Tab 100 mg

√

√

Semprot 100 ml

√

Inj. 2% (infiltr/p.v.)

√

√

√

√

1.2 ANTIPIRAI 1

Allopurinol Tidak untuk nyeri akut 1

2.ANASTETIK 2.1 ANASTETIK LOKAL 1

Etil klorida 1

2

Lidokain 1

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1

Deksametason 1

Tab 0,5mg

7

2 2

√

Inj. 10 mg/ml (i.v./i.m.)

√

Epinefrin (adrenalin) 1

4

√

Difenhidramin 1

3

Inj. 5mg/ml )i.v./i.m.)

Inj. 0,1 % (i.v/s.k./i.m.)

√

√

Tab 4 mg

√

√

Inj 0,25 mg

√

Klorfeniramin Maleat 1

4.ANTIDOT 1

Atropin 1

5.ANTIEPILEPSI – ANKTIKONVULSI 1

2

Diazepam 1

Tab 2 mg

√

2

Injeksi 5mg

√

√

3

Rectal stesolid 5 mg

√

√

√

Karbamazepin 1

Tab 200 mg

√

2

Karbazocrom Natrium Sulfonat Injeksi 25 mg

√

6. ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK 6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL 1

Albendazol 1

2

Tab 400 mg

√

Pirantel pamoat 1

Tab scored 125 mg

√

1

Tab 500 mg

√

√

2

Tab 250 mg

√

√

3

Syr kering 125 mg/5 ml

√

√

4

Syr kering 250 mg/5 ml

√

√

6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1 BETA LAKTAM 1

Amoksisilin

6.2.2 antibakteri Lain 6.2.2.1 anti bakteri mata 1

Gentamycin Salep 0,3 %

2

Gentamycin tetes mata 0,3 %

6.2.2.2 Kloramfenikol 1

Kloramfenikol tetes mata

√

√

2

Kloramfenicol tetes telinga

√

√

3

Thiamfenicol cap 500mg dan Syrup 125 mg

√

√

6.2.2.3 Sulfa-trimetoprin

8

1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : a

Sulfametoksazol

400 mg

b

Trimetoprim

80 mg

1 2

Tab 480 mg

√

√

√

√

Kotrimoksazol (9ediatric) kombinasi : Tiap 5 ml suspensi : a

sulfametoksazol

200 mg

b

Trimetoprim

40 mg

1

Susp 240 mg

6.2.2.4 Makrolid 1

Erithromisin 1

Cap 500 mg

√

6.2.2.5 Kuinolon 1

Ciprofloksasin Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun 1

Tab 500 mg

√

√

1

Tab 250 mg

√

√

2

Tab 500 mg

√

√

6.2.2.6 Lain – lain 1

Metronidazol

2

Doxyciclin 100 mg

√

3

Fenol gliserol tetes telinga

√

4

Borax Gliserin oles

√

6. 3.ANTIINFEKSI KHUSUS 6. 3.1 Antituberkulosis 1

Isoniazid 1

Tab 100 mg Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak 10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari

2

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk dosis tetap(KDT/FDC)1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama

3

A

Rifampisin

150 mg

B

Isoniazid

75 mg

C

Pirazinamid

400 mg

D

Etambutol

275 mg

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama a

Rifampisin

150 mg

b

Isoniazid

75 mg

√

√

9

4

c

Pirazinamid

400 mg

d

Etambutol

275 mg

e

Streptpmicin 1 g

f

Aqua

g

disposibel

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak maksimal 168 tab selama 4bulan, lanjutkan pemberian 3x a

Rifampisin

150 mg

b

Isoniazid

150 mg

√

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak 5

maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutkan pemberian 3x

√

seminggu a

Rifampisin

150 mg

b

Isoniazid

150 mg

c

Etambutol

400 mg

Kombinasi untuk anak : (Panduan dalam bentuk kombipak) 6

maksimal 168 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap

√

hari

7

8

a

Rifampisin

75 mg

b

Isoniazid

50 mg

c

pirazinamid

150 mg

Kombinasi untuk anak : (paduan dalam bentuk kombipak) maksimal 336 tabseama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari. a

rifampisin

75 mg

b

Isoniazid

50 mg

√

Streptomycin vial 1 gram

√

6.4 ANTIFUNGI 1

Ketokonazole 1

Tab 200 mg

√

6.5 ANTIPROTOZOA 6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis 1

Metronidazol 1

Syrup 100 mg

√

√

2

Tab 500 mg

√

√

√

√

6.5.2 Antimalaria 1

Primakuin 1

15 mg

6.6 ANTIVIRUS 6.6.1 Antiherpes 1

Asiklovir Tab 400 mg dan 200 mg dan salep 5%

10

7. ANTIMIGREN : Histigo tab

√

√

√

√

√

√

7.1 ANTI HIPERTENSI 1

Propanolol tab 40 mg

2

Captopryl 12,5 dan 25 mg

3

Amlodipine 5 dan 10 mg

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF 8.1 HORMON dan ANTIHORMON 1

Deksametason 0,5 mg tablet

2

Betametason salep 0,1 %

3

Metilprednisolon 4 mg

4

Hidrocortison 2,5 %

9.ANTIShzikoprenia 1

Triheksifenidil 2 mg

2

Haloperidol 0,5 mg ; 1,5mg; dan 5 mg tablet

3

√

Amytriptilin tablet

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH 10.1 ANTIANEMI 1

Fero sulfat 300 mg tablet + as. Folat 1 mg

√

2

Sianokobalamin 50 mg

√

3

B Kompleks, B 6, B1, Vit. C

√

4

Trofiper dan Cavipleks tablet, Lyscavit Syr, Sanvita Syr

√

10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI 1

2

Fitomenadion (vitamin K 1) 1

Tab sal 10 mg

√

√

2

Inj. 10 mg/ml (i.m.)

√

√

Asam Tranexamat tablet

√

11. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK 1

Rivanol 1

2

√

Gention violet 1

3

Larutan

Larutan

√

√

Lar 10% 300 ml

√

√

1

Cairan 70%

√

√

1

Larutan

√

Povidon iodin 1

11.2 DESINFEKTAN 1

2

Etanol 70%

Lisol

12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI 12. 1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

11

1

Eugenol 1

2

Cairan

Kalsium hidroksida 1

Bubuk, pasta

12.2 BAHAN TUMPAT 1

Bahan tumpatan sementara 1

2

Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) 1

3

Lar, serb

Serbuk

Komposit resin

12.3 PREPARAT LAINNYA 13. DIURETIK 13. 1 DIURETIK 1

Furosemid 40 mg

2

HCT 20 mg

√

√

14. OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI 14.1 ANTIDIABETES 1

Glibenklamid 1

2

Tab 5 mg

√

Tab 500 mg

√

Metformin 1

14.2 KONTRASEPSI 14.2.1 kontrasepsi, oral 1

Kombinasi : Desogestrel Etinilestradiol

2

Kombinasi : Levonorgestrel 150 mcg Etinilestradiol

3

Linesterol 1

Tab 5 mg

14.2.2 kontrasepsi, parenteral Kombinasi : 1

Medroksi progestron asetat Estradiol sipionat 1

2

Inj depot 25 mg + 5 mg

Medroksi progesteron asetat 1

Inj depo 150 mg

14.2.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD) 1

Copper T 1

Set/buah

12

14.2.4 kontrasepsi, implan 1

Etonogestrel 1

2

Implan 68 mg

Levonorgestrol 1

Imlan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)

14.3 HORMON TIROID dan ANTITIROID 1

Propiltiourasil 1

Tab 100mg

14.4 KORTIKOSTEROID 15. OBAT KARDIOVASKULAR 15.1 ANTIANGINA 1

Isosorbid dinitrat 1

Tab 5 mg

√

15.4 ANTIAGREGASI PLATELET 1

Asam asetilsalisilat (asetosal) 1

Tab 100 mg

15.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS 1

Epinefrin (adrenalin ) 1

√

Inj 1 mg/ml

15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA 1

Simvastatin 1

√ Tab sal 10 mg

√

16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT 16.1 ANTIBAKTERI 1

Oksitetrasiklin 1

Salep kulit 3%

√

√

√

√

Krim 2%

√

√

Krim 2%

√

√

Tab vaginal 100.000 UI/tab

√

√

√

√

16.2 ANTIFUNGI 1

2

Antifungi. Kombinasi : a

Asam benzoat 60 mg

b

Asam salisilat 30 mg

Ketokonazol 1

3

Mikonazol 1

4

Nistatin 1 1

16.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 1

Betametason 1

Krim 0,1%

Hidrokortison

13

2

1

Krim 2,5%

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

16. 5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1

Salep 2-4, Scabimid a

Asam salisilat 20 mg

b

Sulfur 40 mg

1

Salep

16.7 LAIN – LAIN 1

Bedak salisil 1

Serbuk 2%

17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN – LAIN 17.1 ORAL 1

2

Garam oralit kombinasi : a

Natrium klorida

0,52 g

b

Kalium klorida

0,30 g

c

Trinatrium sitrat dihidrat

0,58 g

d

Glukosa anhidrat

2,7 g

e

Serbuk untuk 200ml air

Zinc Untuk anak usia <2 tahun 1

Tab 20 mg dan syrup 10mg/ml

17.3 lain – lain 1

Air untuk injeksi 1

Vial 2 ml

18. OBAT untuk MATA 18.1 ANTIMIKROBA 1

Kloramfenikol 1

2

Salep mata 1%

Oksitetrasiklin 1

Salep mata 1%

19. OKSITOKSIK 1

2

Metilergometrin 1

Tab salut 0,125 mg

2

Inj 0,2 mg/ml

Oksitosin 1

3

Inj 10 UI/ml

MgSO4 Injeksi 20 % dan 40 %

√

20. PSIKOFARMAKA 20. 1 ANTIANSIETAS 1

Diazepam 1

Tab 2 mg

√

20.2 ANTIPSIKOSIS

14

1

Haloperidol 1

2

Tab 1,5 mg

√

Klorpromazin 1

Tab sal 100 mg

√

20. OBAT untuk SALURAN CERNA 20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 1

2

Antasida, kombinasi :

√

A

Aluminium hidroksida

200 mg

B

Magnesium hidroksida

200 mg

1

Tab kunyah

2

Suspensi

Omeprazol 1

√

√ Kaps 20 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan

3

Ranitidin 1

4

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Tab 150 mg

Sucralfat 1

√

Syrup

20.2 ANTIEMETIK 1

2

Domperidon 1

Tab 10 mg

2

Suspensi 5 mg/ 5 ml

Metoklopramid 1

Suspensi

21. 3 ANTIHEMOROID 1

Antihemoroid, kombinasi :

√

a

Bismut subgalat

150 mg

b

Heksaklorofen

2,5 mg

c

Lidokain

10 mg

d

Seng oksida

120 mg

e

Sup ad

2g

1

Supp

21. 4 ANTISPASMODIK 1

Atropin 1

Inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k.)

21. OBAT untuk DIARE 1

Garam oralit kombinasi :

√

a

Natrium klorida

0,52 g

b

Kalium klorida

0,30 g

√

15

2

c

Trinatrium sitrat dihidrat

0,58 g

d

Glukosa anhidrat

2,7 g

e

Serbuk untuk 200 ml air

Zinc

√

√

Untuk anak usia <2 tahun 1 3

Tab 20 mg

Attapulgit 1

Tab 10 mg

21. 6 KATARTIK 1

Bisakodil 1

√ Sup 5 mg

22. OBAT untuk SALURAN NAPAS 22.1 ANTIASMA 1

Aminofilin 1

2

3

1

Tab 0,5 mg

√

√

2

Inj 5 mg/ml (i.v.)

√

√

Epinefrin (adrenalin ) Inj 0,1%

√

Metilprednisolon 1

5

Tab 200 mg

Deksametason

1 4

√

Tab 4 mg

√

Tab 2 mg dan 4 mg

√

Salbutamol 1

22.2 EKSPEKTORAN 1

Gliseril guaiyakolat 1

Tab 100 mg

√

√

2

Ambroxol tab 30 mg dan syrup 15 mg

√

√

3

Bromtusin syrup

√

√

√

√

Tab 500 mg

√

√

Tab salut 300 mg

√

√

√

√

23. VITAMIN dan MINERAL 1

Asam askorbat (vitamin c) 1

2

Tab 50 mg

Kalsium laktat (Kalk) Untuk hipoparatiroidisme 1

3

Fero sulfat 1

4

Piridoksin (vitamin B6) 1

5

Tab 10 mg

Retinol (vitamin A) 1

Kapsul lunak 100.000 UI

√

16

2 6

√

Tiamin (vitamin B1) 1

7

Kapsul lunak 200.000 UI

Tab 50 m

√

√

√

√

Vitamin B kompleks 1

Tab

17