Format Pengkajian Tifoid.docx

Nama mahasiswa : Gema Bayurizka Romadhoni FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal pengkajian

: 19 November 2018

Tanggal masuk

: 19 November 2018

Ruang/kelas

: Anggrek/II

Nomor register

: 1602100103

Diagnosa medis

: Demam Tifoid

A. IDENTITAS KLIEN Nama klien

: Ny. T

Usia

: 28 Tahun

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Pendidikan

: Strata 1

Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia Pekerjaan

: Pegawai swasta

Alamat

: Bekasi

Sumber biaya

: ASKES

Sumber informasi

: Keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang a. Keluhan utama: demam b. Kronologi keluhan: pasien mengalami demam selama 4 hari naik turun. Pasien juga merasa lemah, mual, muntah, pusing dan BAB encer dengan frekuensi 3-4 kali sehari 

Faktor pencetus: Tidak tahu



Timbulnya keluhan: lemas dan sakit kepala



Lamanya : 4 hari



Cara mengatasi: minum obat penurun panas

2. Riwayat kesehatan masa lalu a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan): alergi makanan kerang

b. Riwayat kecelakaan: tidak pernah mengalami kecelakaan c. Riwayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasa, dan berapa lama): beberapa tahun lalu dirawat karena tifus dan gejala demam berdarah selama 7 hari d. Riwayat pemakaian obat: tidak ada 3. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan) 4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor pemicu

: tidak ada

5. Riwayat psikososial dan spiritual a. Adakah orang terdekat dengan pasien: Ada b. Interaksi dalam keluarga 

Pola komunikasi: Baik



Pembuat keputusan: Suami



Kegiatan kemasyarakatan: Tidak ada

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga: Tidak ada d. Masalah yang mempengaruhi: Tidak ada e. Mekanisme koping terhadap stress: ( ) pemecahan masalah

( ) minum obat

( ) makan

( ) cari pertolongan

(√ ) tidur

( ) lain lain..........

f. Persepsi pasien terhadap keluarga 

Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Tidak ada



Harapan setelah menjalani perawatan : Dapat kembali sehat



Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Lemah

g. Sistem nilai kepercayaan 

Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada



Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : Sholat

6. Kondisi lingkungan rumah 7. Pola kebiasaan Hal yang dikaji

Pola kebiasaan Sebelum sakit Di rumah sakit/saat ini

a. Pola nutrisi  Frekuensi makan

3x hari

1-2x hari

Baik

Mula, muntah

sariawan)  Porsi makan yang

Satu porsi makan

2-4 sendok

dihabiskan  Makan yang tidak

Durian

Durian

disukai  Makanan yang

Kerang

Kerang

membuat alergi  Makanan pantangan  Makanan diet  Penggunaan obat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

sebelum makan  Penggunaan alat

Tidak ada

Tidak ada

2x hari

2x hari

Kuning Tidak ada Tidak ada

Kuning Tidak ada Tidak ada

1-2 x hari

1-2 x hari

Pagi / sore

Tidak tentu

Coklat Padat Tidak ada 2x hari

Kuning Encer Tidak ada 2x hari

Pagi dan sore

Pagi dan sore

:...xhari  Nafsu makan : baik/tidak Alasan : (mual, muntah,

(NGT, dll) b. Pola eliminasi 1)BAK  Frekuensi :...xhari  Warna  Keluhan  Penggunaan alat bantu (kateter,dll) 2) BAB  Frekuensi :....xhari  Waktu (pagi/siang/malam/tid ak tentu)  Warna  Konsistensi  Penggunaan laxatif c. Pola personal hygiene 1) Mandi  Frekuensi :...xhari  Waktu :pagi/sore/malam

2) Oral hygiene  Frekuensi :...xhari  Waktu :pagi/siang/

2x hari

2x hari

Pagi dan sore

Pagi dan sore

2 hari sekali

Tidak keramas

2x hari 2 jam

2x hari 2-4 jam

:...jam/hari  Lama tidur

5-6 jam

4-5 jam

malam : ....jam/hari  Kebiasaan sebelum

Tidak ada

Tidak ada

Pagi

Tidak

siang/ malam  Olahraga : ( ) ya ( )

Ya

Tidak

tidak  Jenis olahraga  Frekuensi

Yoga 2x minggu

Tidak Tidak

olahraga :...xminggu  Keluhan dalam

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

setelah makan 3) Cuci rambut  Frekuensi :...xhari 4) Mengganti pakaian d.Pola istirahat dan tidur  Lama tidur siang

tidur e. Pola aktivitas dan latihan  Waktu bekerja : pagi/

beraktivitas (pergerakan tubuh/ mandi/ mengenakan pakaian/ sesak/ setelah beraktivitas) f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 1) Merokok : Ya/Tidak  Frekuensi  Jumlah  Lama pemakaian 2) NAPZA/MIRAS C. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umu a. Berat badan

: 47 kg

Tinggi badan: 148 cm

b. Tekanan darah : 110/90 mmHg c. Nadi

: 62 x/menit, Irama: Teratur

d. Frekuensi nafas: 24 x/menit e. Suhu tubuh

: 39°C

80 70 60 50 Nadi Suhu

40 30 20 10 0 06.00

12.00

f. Keadaan umum: ( ) Ringan g. Kesadaraan

18.00

(√ ) Sedang

( ) Berat

: Composmentis

h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( )Ya

( √ ) Tidak

2. Sistem penglihatan a. Posisi mata

: (√ ) Simetris ( ) Asimetris

b. Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis c. Pergerakan bola mata: ( √ ) Normal ( ) Abnormal... d. Konjungtiva

: ( √ ) Merah muda

( ) Anemis

( ) Sangat merah e. Kornea

: ( √ ) Normal ( ) Keruh/ berkabut ( ) Terdapat pendarahan

f. Sklera

: ( ) Ikteri

( √ ) Anikterik

g. Pupil

: ( √ ) Isokor... ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Miosis

h. Otot-otot mata : ( √ ) tidak ada kelainan ( ) Juling kedalam

( ) Juling keluar

( ) Berada diatas

i. Fungsi penglihatan: ( √ ) Baik

( ) Kabur

( )Dua

bentuk / diplopia j. Tanda-tanda radang: Tidak peradangan k. Pemakaian kaca mata: Memakai kaca mata l. Pemakaian lensa kontak: Tidak memakai lensa kontak m. Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil 3. Sistem pendengaran a. Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri b. Karakteristik serumen ( warna, konsisten, bau): c. Kondisi telingan tengah: ( √ ) Normal

( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi d. Cairan dari telinga: ( √ ) Tidak

( ) Ada

e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya

( √ ) Tidak

f. Tinitus

: ( ) Ya

( √ ) Tidak

g. Fungsi pendengaran :( √ ) Normal

( ) Kurang

( ) Tuli, kanan/kiri h. Gangguan pendengaran: ( √ ) Tidak ( ) Ya i. Pemakaian alat bantu: ( ) Ya ( √ ) Tidak 4. Sistem wicara

: ( √ ) Normal ( ) Tidak normal ( ) Aphasia

( ) Aphonia

( ) Dysatria ( ) Dyphasis ( ) Anathis 5. Sistem pernafasan a. Jalan nafas

: ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan :

b. Pernafasan

: ( √ ) Tidak sesak

( ) Sesak

c. Menggunakan otot bantu nafas : ( ) Ya

( √ ) Tidak

d. Frekuensi

: 24 x/menit

e. Irama

: ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur

f. Jenis pernafasan: g. Kedalaman

: ( √ ) Dalam ( ) Dangkal

h. Batuk

: ( √ ) Tidak

( ) Ya

i. Sputum

: ( √ ) Tidak

( ) Ya

j. Konsistensi

: ( ) Kental

( ) Encer

k. Terdapat darah: ( ) Ya

( √ ) Tidak

l. Inspeksi dada : Simteris m. Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan n. Perkusi dada : o. Auskultasi dada: Tidak ada sekret p. Suara nafas

: ( √ ) Vesikuler

( ) Ronchi

( ) Wheezing ( ) Rales q. Nyeri saat bernafas: ( ) Ya

( √ ) Tidak

r. Penggunaan alat bantu: ( ) Ya ( √ ) Tidak 6. Sistem kardiovaskuler a. Sirkulasi perier 

Nadi 62 x/menit : Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak Denyut: ( ) Lemah

( √ ) Kuat



Tekanan darah



Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

: 110/90 mmHg Kiri

: ( ) Ya ( √ ) Tidak



Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin



Warna kulit



Pengisian kapiler : Baik



Edema

: ( √ ) Pucat

: ( ) Ya

( ) Sianosis

( ) Kemerahan

( √ ) Tidak

( ) Tungkai atas

( ) Tungkai Bawah

( ) Periorbital ( ) Muka ( ) Skrotalis ( ) Anasarka b. Sirkulasi jantung 

Kecepatan denyut apikal



Irama



Kelainan bunyi jantung: ( ) Murmur



Sakit dada

: ( ) Ya

-

Timbulnya

: ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa beraktivitas

-

Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk

: ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Gallop

( √ ) Tidak

( ) Seperti dibakar ( ) Seperti ditimpa benda berat -

Skala nyeri

:

7. Sistem hematologi Gangguan hematologi 

Pucat

: ( ) Tidak

( √ ) Ya



Pendarahan

: ( √ ) Tidak

( ) Ya

( ) Ptechie

( ) Purpura

( ) Mimisan

( ) Pendarahan gigi ( ) Echimosis 8. Sistem saraf pusat a. Keluhan sakit kepala: Pusing b. Tingkat kesadaran: Composmetis c. Glasgow coma scale (GCS) : E : 4

M:6 V:5

d. Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak

( ) Ya ( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri kepala ( ) Papil edema

e. Gangguan sistem persarafan ( ) Kejang

( ) Pelo

( ) Mulut mencong

( ) Kesemutan / polyneuritis

( ) Kelumpuhan ekstremitas ( ) Disorientasi f. Pemeriksaan reflek 

Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak



Reflek patologis : ( ) Tidak

( ) Ya

9. Sistem pencernaan a. Keadaan mulut: 1. Gigi

( √ ) Tidak

2. Gigi palsu : ( ) Ya

( √ ) Tidak

3. Stomatitis : ( ) Ya

( ) Tidak

4. Lidah kotor: ( ) Ya

( √ ) Tidak

5. Salifa b. Muntah

: ( ) Caries

: ( ) Tidak

: ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( √ ) Ya

c. Nyeri daerah perut : ( √ ) Ya ( ) Tidak

d. Skala nyeri

: 5 (1-10)

e. Lokasi dan karakteristik ( √ ) Seperti ditusuk

( ) Melilit

( ) Cramp

( ) Panas

( ) Setempat

( ) Menyebar

( ) Berpindah pindah ( ) Kanan/kiri bawah f. Bising usus: 32x / menit g. Diare

: ( ) Tidak

h. Warna feses

: ( √ ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras ( ) Coklat

( √ ) Ya ( ) Hitam

( ) Dempul

i. Konsistensi feses: ( ) Setengah padat ( √ ) Cair ( ) Terdapat lendir ( ) Berdarah j. Konstipasi

: ( √ ) Tidak

( ) Ya, lamanya......hari

k. Hepar

: ( ) Teraba

( √ ) Tidak teraba

l. Abdomen

: ( √ ) Lembek ( ) Asites ( ) Kembung ( ) Distensi

10. Sistem endokrin a. Pemebesaran kelenjar tiroid: ( √ ) Tidak

( ) Ya ( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis

b. Nafas berbau keton

: ( ) Ya

( √ ) Tidak

( ) Poliuri

( ) Polidipsi

( ) Polipagia c. Luka gangren

: ( √ ) Tidak

( ) Ya

11. Sistem urogenital a. Balance cairan b. Perubahan pola kemih: ( ) Retensi

( ) Urgency

( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinen c. BAK

: Warna : ( √ ) Kuning ( ) Kuning kental ( ) Merah

d. Distensi kandung kemih

: ( ) Ya

( ) Putih ( √ ) Tidak

e. Keluhan pinggang

: ( ) Ya

( √ ) Tidak

f. Klien mengatakan selalu berkeringat : Klien sering berkeringat 12. Sistem integumen a. Turgor kulit

: ( √ ) Baik

( ) Buruk

b. Temperatur kulit

: Panas

c. Warna kulit

: ( √ ) Pucat

( ) Sianosis

( ) Kemerahan

d. Keadaan kulit

: ( √ ) Baik

( ) Lesi

( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi Kelainan kulit

: ( √ ) Tidak

( ) Ya

e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus: Baik f. Keadaan rambut

:- tekstur

: ( √ ) Baik

( ) Tidak

( ) Alopesia - Kebersihan : ( √ ) Ya

( ) Bau

13. Sistem muskuloskeletal a. Kesulitan dalam pergerakan: ( ) Ya

( √ ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit: ( ) Ya ( √ ) Tidak c. Fraktur

: ( ) Ya

( √ ) Tidak

d. Lokasi fraktur e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( ) Kontraktur( ) Bengkak f. Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis

( ) Lordosis

( ) Kifosis g. Keadaan tonus otot

: ( √ ) Baik ( ) Hipertoni

h. Kekuatan otot

( ) Hipotoni ( ) Atoni

:5

*Berikan penjelasan untuk seluruh pertanyaan jika jawaban “Ya” DATA TAMBAHAN : .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ..............................

D. DATA PENUNJANG (hasil pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi, dll) lengkapi dengan tanggal pemeriksaan Laboratorium: - Hb : 13,8 g/dl L 13,2-17,3 g/dl P 11,7-15,5 g/dl - Leukosit : 3500/mm3 4000-11000/mm3 - Trombosit : 189000/ul 150000-400000/ul - Uji widal : (+) 1/320 - SGOT : (-) - SGPT : (-) E. PENATALAKSAAN MEDIS 1. Cairan

: pemasangan infus cairan RL

2. Diet

:

3. Obat

:

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi salmonella typhosa 2. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare 3. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan,diare, panas tubuh G. INTERVENSI DX Hipertermia b.d proses infeksi salmonella typhosa

TUJUAN TUJUAN TUJUAN UMUM KHUSUS Peningkatan Setelah suhu tubuh dilakukan dapat diatasi tindakan dengan keperawatan thermoregulasi selama 2x24 jam klien menunjukkan: Suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria hasil: - Suhu tubuh 36-37°C

INTERVENSI

RASIONAL

1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor warna dan suhu kulit 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran 5. Monitor intake dan output

1. Mengetahui keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien 2. Mengurangi peningkatan suhu tubuh

Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare

Keseimbangan nutrisi dapat diatasi dengan diet yang adekuat

- Nadi dan RR 6. Kompres klien pada lipatan dalam paha dan aksila rentang normal - Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyama Setelah 1. dilakukan BBerikan tindakan makanan yang keperawatan merangsang selama 3x24 saluran cerna jam nutrisi dan sajikan kurang teratasi dalam keadaan dengan hangat indikator: 2. KKolaborasi - Albumin dengan ahli serum gizi untuk - Pre albumin menentukkan serum jumalh kalori - Hematokrit dan nutrisi - Hemoglobin yang - Total iron dibutuhkan binding klien capacity 3. - Jumlah YYakinkan diet limfosit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstupasi 4. AAjarkan klien dalam membuat catatan makanan harian 5. MMonitor adanya penurunan BB

1. Untuk menimbulka n selera klien dan mengembali kan status nutrisi 2. Untuk mengetahui keseimbanga n keluaran dan masukkan 3. Agar tidak menimbulka n rasa bosan terhadap diet yang tidak adekuat 4. Untuk mengetahui keadaan umum klien

Resiko defisit volume cairan b.d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengel uaran yang berlebihan,diar e, panas tubuh

Kekurangan cairan dapat diatasi dengan pemberian diet yang adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperaatan selama 3x24 jam defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: - Mempertaha nkan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine nomal - Tekanan darah, nadi dan suhu dalam batas normal - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan - Orientasi terhadap waktu dan tempat baik - Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal - Elektrolit,

dan gula darah 6. MMonitor lingkungan selama makan 1. 1. Untuk PPertahankan mengetahui catatan intake keadaan dan output umum dan yang akurat tanda-tanda 2. Monitor vital klien status hidrasi 2. Untuk ( kelembaban mengetahui membran keseimbanga mukosa, nadi n intake dan adekuat, output cairan tekanan darah 3. Untuk ortostatik ), mengetahui jika diperlukan pemberian 3. Monitor dosis yang hasil lab yang tepat sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) 4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam 5. Kolabora si pemberian cairan IV 6. Monitor status nutrisi

Hb, Hmt dalam batas normal - pH urin dalam batas normal - Intake oral dan intravena adekuat

H. IMPLEMENTASI DX

1

Implementasi

Paraf &

Keperawatan

Nama

Nama

Pelaksana

Evaluator

20/11/2018 07.00 1. Memonitor suhu setiap 2 jam sekali 2. Memonitor TTV 3. Memonitor warna dan suhu kulit

S: klien mengatakan demam menurun O : suhu 36,8°C, klien

10.00

tampak

1. Mengkompres

lebih segar A : masalah

pada lipatan paha dan aksila dengan air hangat 2. Memonitor penurunan tingkat 2

Evaluasi

kesadaran 20/11/2018 08.00 1. Mengajarkan klien dalam membuat catatan makanan harian 2. Memonitor adanya

teratasi P: intervensi dihentikan S : klien mengatakan sudah mulai ada nafsu makan O : tidak ada

Paraf &

penurunan BB dan gula darah

sisa makanan A : masalah teratasi P: intervensi di

3

20/11/2018 11.00 1. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 3. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )

hentikan S : klien mengatakan sudah banyak minum O : tidak tampak tanda-tanda dehidrasi A : masalah teratasi P: intervensi dihentikan