Format Pengkajian Pre-op.doc

Dokumentasi fase Preoperatif Tanggal______________________________ Diagnosis_________________________________________________________________________ Ahli bedah _________________________________________________________________________ Prosedur yang dijadwalkan dan tanggal___________________________________________________ Usia______thn. Berat Badan ______Kg. Tinggi Badan _______Cm. Gelang identitas dipasang Ya Tidak H &P dilakukan Ya Tidak Kejelasan Medis Ya Tidak Instruksi pra operasi dilakukan di tempat tidur ____________ Kelompok _______________________ Surat Persetujuan di tanda tangani : Prosedur yang dijadwalkan Ya Tidak Darah Ya Tidak Lain-Lani Ya Tidak Uraikan ________________________________________________________________________________ Catatan tidak lengkap _______Pasien tidak bersedia untuk kunjungan

Lab. Pemeriksaan diagnostik Normal

Abnormal Tak ada hasil

Tidak dipesankan

Ht. Hb K Na PT/PTT Kalsium VDRL HIV Kultur Glukosa Rontgen Dada EKG Jenis/Unit silang

Urinalisis Lain-lain Masalah Medis dan Riwayat Pembedahan Pengalaman pembedahan sebelumnya ? Ya Tidak Uraikan ___________________________________________________________________________ Masalah-masalah lalu dengan anestesi ? Individu Ya Tidak Dilakukan Keluarga Ya Tidak Dilakukan Masalah – masalah Kesehatan yang ada Diabetes Penyakit Jantung Arteritis Hipertensi Kanker Pernafasan Hematologis Hepatitis AIDS Kejang CVA Ginjal Lain-lani __________________________________________________________________________

Catatan Keperawatan Perioperatif Pengkajian 1. Kemampuan berkomunikasi Verbal Tepat Bahasa lisan Indonesia Daerah Lain Pendengaran Tepat

Diagnosa / Rencana Kerusakan komunikasi verbal b/d Kemampuan bicara secunder terhadap Ketidakmampuan berkominukasi dalam Indonesia

Kerusakan komunikasi b/d Ketulian Kerusakan pendengaran Penurunan tingkat Keadaran

Pengkajian II. resiko Cedera 1. Tingkat Kesadaran Sadar 2. BB ____TB_____ BDN. Dlm berat ideal 15 % 3. Alergi Tak ada laporan 4. Alat terapeutik Tidakada 5. Integritas kulit Adanya lesi/edema Tak ada Deffered Alergi (point 3) Tak dilaporkan Berat Badan Dalam BB Idela 15 % Status sirkulasi DBN. 6. Pemahaman Pengalaman Bedah Memuaskan Tidak Dapat mengevaluasi 7. Status emosi Ancietas Sedang 8. Resiko Hemoragi Riwayat ggn hematologis Tidak dilaporkan Obat yg meningkatkan resiko Tidak ada 9. Riwayat tentang : Penggunaan substansi : Penggunaan alkohol Tidak dilaporkan Merokok Tdk dilaporkan < ½ bungkus / hari. Obat bebas Tdk dilaporkan Masalah anestesi ( ind/Kel). 10. Sistem Pendukung Identitas yang ______________ Informasi Telp. _____________ 11. Masalah-masalah lain Tak teridentifikasi

Diagnosa / Rencana Resiko tinggi cedera b/d Pola pikir, mengantuk, keadaan tidak responsif Resiko tinggi terhadap cedera :jatuh b/d obesitas> 15% Alergi obat __________________________________ IV.Foley, drain gips (Pilih diantaranya)

Kerusakan integritas kulit b/d Lesi edema (Uraikan dgn lokasi) ______________________________ Rsiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d Alergi logam,kimia, plester, pembersih (Lingkari). Kakeksia Kegemukan Ancietas b/d kurang pemahanan _____________________ Ancietas/ ketakutan b/d pengalaman pembedahan yang dijalani dan : Pengalaman bedah pertama Riwayat bedah negatif (sendiri, saudara) uraikan______________________________________ Potensial komlikasi : Hemoragi Riwayat ggn hematologis Terapi aspirin Antikoagulan Potensial komplikasi Jantung, hepatik, pernafasan, hemoragi Penggunaan alkohol : minum per hari/ minggu Bungkus/hari