Format Asuhan Proses Keperawatan (2).docx

Lampiran 6

KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PEMGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN AMBON Jln. Laksdya Leo Wattimena Negeri Lama – Ambon, Kode Pos 97233 Tlp. 0911 362947, 362948, 362950, 362951, 362952email : [email protected]

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. PENGUMPULAN DATA Pengkajian diambil Tgl. : ……………………… Jam : ………………… Tanggal Masuk : …………………………….. No. Reg: ……………..… Ruangan / Kelas : …………………………….. Diagnosa Masuk : …………………………….. IDENTITAS Nama : ………………….……………………. Umur : ………………….……………………. Jenis Kelamin : ………………….……………………. Agama : ………………….……………………. Suku/Bangsa : ………………….……………………. Bahasa : ………………….……………………. Pendidikan : ………………….……………………. Pekerjaan : ………………….……………………. Alamat : ………………….……………………. Alamat yang mudah dihubungi : ………………….……………………. Ditanggung oleh : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri RIWAYAT SEBELUM SAKIT Penyakit berat yang pernah diderita : ………………….…………….. Obat-obat yang biasa dikonsumsi : ..……………….……………... Kebiasaan berobat alergi : ...……………….……………… Alat bantu yang digunakan :………………….………………. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan utama : ………………….……………… Tanggal mulai sakit : ………………….……………… Proses terjadinya sakit : ………………….……………….  Tiba-tiba  berangsur-angsur

Faktor pencetus

: ………………….……………

Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya : ………… RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram Penyakit yang pernah di derita oleh anggo takeluarga : …………… Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : …………… PENGKAJIAN PERSISTEM PERNAFASAN (B1: BREATHING) Bentuk Dada  Simetris  Funnel Chest  Asimetris  Pigeons Chest  Barrel Chest Sekresi dan Batuk Batuk  ya  tidak Sputum  ya  tidak Warna ………………… Nyeri waktu bernafas  ya Pola Nafas Frekwensi Nafas : ………… x/menit  Reguler  Cheyne Stokes  Ireguler  Biot  Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi Bunyi Nafas Normal Vasikuler di …………. Bronchial di …………. Broncho vesikuler di …………. Abnormal  Stridor Lokasi …………..  Streror Lokasi …………..  Wheezing Lokasi …………..  Rales Lokasi …………..  Ronchi Lokasi …………..  Krepitasi Lokasi …………..  Friction Rap Lokasi ………….. Resonen lokal  Pectoreloguy  Bronchofoni  Egofoni

 tidak

 Kussmaul  Apnea  lain-lain

Pergerakan Dada  Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain Substernal  Suprasternal  Flail Chest Tractil Fremitis / Fremitus Vokal  Meningkat Lokasi …………..  Menurun Lokasi …………..  Lain-lain Alat Bantu Pernafasan  Nasal  Bag and Mask  Masker  Respirator

 Tracheostomi

CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING) 1. Nadi Frekuensi …………………x/menit  Reguler  Kuat  Irreguler  Lemah 2. Tekanan Darah …………………… mmHg 3. Bunyi Jantung :  Normal  Tambahan  Ada  Tidak, jenis ………………. 4. Letak Jantung Ictus cordis teraba pada ………………… 5. Pembesaran Jantung  ya  tidak 6. Nyeri Dada  ya  tidak 7. Edema:  Palpebra  anasarka  ekstrimitas atas  asites  tida kada  ekstrimitas bawah lainnya .……………….. 8. Clubbing Finger  ya  tidak PERSARAFAN (B3: Brain) Tingkat Kesadaran :  Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma 1. GCS : Eye : …………… Verbal : …………… Motorik : …………… Total GCS : …………………………

2. Refleks I. Patologis  Normal  Babinsky II. Fisiologis  Biserps

 Parese  Hemi Parese  Paraplegi  Tetraplegi  Triserps

 Patela

Koordinasi Gerak :  ya  Tidak Kejang  ya  Tidak Lain-lain………………..(persyarafan…penambahan) Rangsangan meningeal Kaku kuduk  ya  tidak Budinski I  ya  tidak Budinski II  ya  tidak Budinski III  ya  tidak Budinski IV  ya  tidak Orentasi I. Waktu  ya  tidak II.Tempat  ya  tidak lll. Orang  ya  tidak 7. Motorik Kekuatan otot Tonus otot 8. Gangguan Nervus I. Olfaktorius  ya  tidak II. Optikus  ya  tidak III. Occulomotorius  ya  tidak IV. Trochearis  ya  tidak V. Trigenimus  ya  tidak VI. Abdusen  ya  tidak VII. Fasialis  ya  tidak VIII. Vestibulocochlearis  ya  tidak IX. Glosofarigeal  ya  tidak X. Vagus  ya  tidak XI. Asesorius  ya  tidak

3. 4. 5. 6.

XII.

Hipoglosus

 ya

 tidak

PENGINDERAAN (PersepsiSensori) 1. Mata (Penglihatan) a. Bentuk  Normal  Enoftalmus  Eksoptalmus  Lain b. Visus ……………....…  c. Pupil :  Iskor  Unisokor  Reflek Cahaya  Miosis Midriasis Positif  Negatif d. Gerak Bola Mata :  Normal Menyempit e. Medan Penglihatan :  Normal Menyempit f. Buta Warna : ya, jenis…………  Tidak g. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak 2. Hidung (Penciuman) a. Bentuk :  Normal  Denasi b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak 3. Telinga (Pendengaran) a. Aurikel :  normal  anomaly keterangan …………. b. Membran tympani  Terang  Keruh  Kemerahan  Intake  Perforasi c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak d. Gangguan pendengaran :  ya tidak e. Tinitus :  ya  tidak 4. Perasa  Normal  Tremor  Parese  Lain-lain, sebutkan…………. 5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER) Masalah kandung kemih  Tidak ada masalah Menetes  Incontinensia  Oliguria  Nyeri  Retensi  Poliuria  Panas  Hematuria  Disuria Sering Nokturia  PasangKateter Sistostomi Nokturia Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain ………………… PENCERNAAN- ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL) 1. Mulutdan Tenggorokan a. Mulut Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain ……………. c. Kebersihan Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau  Gigi bersih  Gigi kotor d. Tenggorokan :  Sakit menelan / nyeri tekan  Sulit tmenelan  lain-lain ……………….. e. Abdomen  Kenyal  Tegang  Kembung  Nyeri tekan, lokasi …………….  Bejolan, lokasi ……………… f. Pembesaran Hepar :  ya  Tidak g. Pembesaran Lien :  ya  Tidak h. Asites :  ya  Tidak i. Lain-lain ………………….. 2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus BAB ………………. x/hari  Tidak Ada Masalah  Diare  Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi  Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain Obat Pencahar Lavemen

 ya  ya

OTOT, TULANG DAN INTEGUMENT (B6: BONE) 1. Otot dan Tulang

 tidak  tidak

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) bebas terbatas Kemampuan kekuatan otot Fraktur Tidak ya lokasi ………………………. Dislokasi Tidak ya lokasi ………………………. Haemotom Tidak ya lokasi ………………………. 2. Integumen Warna kulit : Akral :  Ikterik  Hangat  Siasonik  Panas  Pucat  Dingin Kering  Kemerahan  Dingin Basah  Pigmentasi Turgor :  Elastik  Tidak elastik Tulang Belakang  Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …… REPRODUKSI Laki-laki : KelaminBentuk Keterangan.…... Kebersihan Alat Kelamin Keterangan……

:  normal

 Tidak normal,

:  bersih

 kotor

Perempuan : Payudara Bentuk  simetris  asimetris Benjolan  ya  Tidak Kelamin Bentuk  normal  Tidak Keputihan  ada  Tidak Keterangan ………… SiklusHaid …………………….. hari ENDOKRIN 1. Faktor Alergi  ya  Tidak Manifestasi …………………… Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi  BCG  Polio  DPT I, II Hepatitis Keterangan ……………………… 3. Kelainan endokrin : …………………………………………………………………………… POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (D.OREM) Makan Minum Frekuensi ………….. x/hari Frekuensi ………….. x/hari Jenis Jenis Diit Diit Pantangan Yang disukai Yang tidak disukai Alergi

Pantangan Yang disukai Yang tidak disukai

Eliminasi BAK : ……… x/hari Waktu : ……………… BAB : ……… x/hari Waktu : ……………… Kebersihan diri Mandi ……………....…. . x/hari Keramas ……………….. x/hari Sikatgigi …………......…. x/hari Memotong kuku…….. ….x/hari Ganti pakaian……..………x/hari Istirahat dan aktifitas Tidur malam……………… jam/hari jam …………s/d………… Aktivitas : …………………jam/hari jenis ……………………… Kebiasaan merokok/alkohol/jamu…………… PSIKOSOSIAL Sosial/Interaksi Konsep Diri Spiritual

: : :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb) TERAPI

Ambon, ………………………2017 Mahasiswa