Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non-Trauma

Tanggal masuk Tanggal Pengkajian No. Register

: 10 April 2019 : 10 April 2019 : 11031205

Nama Px Usia

: Ny. P : 51 tahun

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION Cara datang ke IGD: Berjalan Dengan ambulans Dengan polisi Kendaraan pribadi

Kategori Triage: P1 P2 P3 P0

Skala Nyeri 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tanda-tanda Vital Tekanan darah = /mmHg Suhu

= 0C

Respirasi

= /menit

Nadi

= x/menit

Saturasi

=%

GDA

= 160mg/dl

GCS: E: 4

V: 5

M: 6

Data Subjektif Keluhan Utama

:

Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada.

P

:

Nyeri saat dibuat bernapas.

Q

:

Nyeri seperti ditimpa benda berat.

R

:

Nyeri dada sebelah kanan.

S

:

Skala nyeri 4

T

:

Nyeri terasa saat bernapas (ekspresi).

Riwayat Alergi: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan sebelumnya mengeluhkan sesak napas, lemas dan nyeri dada. Pasien mengatakan apabila nyeri dada dibuat tidur miring agar nyeri berkurang. Pasien mengatakan nyeri dada semakin bertambah dan tadi pagi sekitar pukul 08.00 WIB datang ke IGD RSSA Malang

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 1

dilakukan pengkajian ulang oleh dokter mengeluhkan hal yang sama. Setelah itu dokter menyuruh pasien tersebut masuk di P1. Setelah di P1 pasien ditangani dan dilakukan pemasangan monitor yang berupa tensi, saturasi, suhu, chest lead, dan pasien terpasang masker NRBM. Lalu dokter menyarankan untuk pemasangan kateter dan sebelum dilakukan pemasangan kateter mengKIE pasien dan keluarga terlebih dahulu. Setelah pasien dan keluarga menyetujui pemasangan kateter, pada pukul 08.14 WIB dipasang kateter. Dokter memberikan obat ca glukosa 1 gr melalui IV, D40 500 cc, insulin 10 unit melalui SC. Dan di cek GDA 160mg/dl. Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil TD : 124/78mmHg, N : 93x/menit, RR : 24x/menit, SPO2 : 100%. Data Objektif:

Airway

 Paten  Tidak paten Temuan lainnya: tidak ada sumbatan (gargling)

Breathing

Tindakan resusitasi: Penggunaan otot bantu pernafasan:

Irama pernafasan:

 Ya  Tidak

 Reguler  Ireguler

 Dangkal  Dalam

 Simetris  Asimetris

Kedalaman respirasi:

Kesimetrisan gerak:

Temuan lainnya: Tindakan resusitasi: -

Circulation

    

Nadi: Anemis Pucat Keringat dingin Sianosis Jaundice

   

Kuat Lemah Reguler Ireguler

Temuan lainnya: Tindakan resusitasi: -

Disability

Temuan: - GCS = E:4 V: 5 M: 6 Tindakan resusitasi:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 2

Exposure/environmental control

Temuan:

Tindakan resusitasi:

SECONDARY ASESSMENT Full Set Vital Sign

Tekanan darah = 124/78 mmHg Suhu

= 370C

Respirasi

= 32x/menit

Nadi

= 122x/menit

Saturasi

= 99,3%

GDA

= 124mg/dl

GCS: E: 4 Family presence

V: 5

M: 6

Jelaskan tentang kehadiran keluarga dan dukungan keluarga terhadap pasien: - Dukungan keluarga berdampak pada kesembuhan pasien karena keluarga merupakan sosok seseorang yang ikut andil dalam membantu proses pengobatan dan penyembuhan pasien. Tindakan invasif lain yang dilakukan pada pasien: Tindakan yang dilakukan perawat untuk meningkatkan kenyamanan pasien: - Pasien diberikan tindakan seperti pemasangan masker N-RMB guna untuk membantu meningkatkan respirasi karena pasien mengalami sesak napas, apabila dipasang nasal kanul saja tidak akan membantu. Sebelum diberikan pemasangan masker oksigen terlebih dahulu mengecek saturasi pasien untuk menentukan kebutuhan oksigen dalam tubuh pasien. - Pemberian obat ca glukosa berguna untuk mengobati ataupun mencegah kadar kalsium darah yang rendah untuk orang-orang yang tidak punya kalsium yang cukup dari makanan yang dikonsumsi , D40 berguna untuk memberikan cairan yang membawa gula kedalam tubuh saat pasien tidak mampu meminum cairan yang cukup dan insulin guna untuk membantu keseimbangan gula darah dalam tubuh.

Focused adjunct Give Comfort Measure

History & Head to Toe Asessment Riwayat pengobatan

Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit selama 2 kali dengan penyakit yang sama, dan cuci darah 1 minggu sekali.

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 3

Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit yang sama, yaitu dari ibu dan kakak klien

1. Rambut dan kulit kepala

:

Inspeksi : Persebaran rambut merata, rambut sedikit beruban, rambut bersih, ada sedikit ketombe. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, luka di kepala.

2. Kulit dan kuku

:

  

3. Mata

:

Clubbing finger

Sianosis Letak mata:

  4. Hidung

:

6. Mulut

:

:

Simetris

:

 

Isokor Anisokor

Ya Tidak

Perdarahan:



Asimetris





Ya

Tidak

Posisi:

Pendengaran:

Gendang telinga:

Kelenjar limfe:

 

  

 Utuh  Sobek

 

Simetris Asimetris

Normal Menurun Tinitus

Mukosa mulut:

Gigi:

 

  

 

Ya

Ya

Normal Kering

Hipersalivasi Bicara:

Tonsil= Lidah:

Lengkap

Tidak lengkap Gusi:

 

Normal

Membesar Ket:

Ket:

Sianosis:

 

Normal

Ditengah Jatuh ke belakang

Tidak Ket:

 

Kelenjar limfe:

Kelenjar tiroid:

Deviasi trakhea:

Distensi vena:

 Normal  Pembesaran

 

 

 Ada  Tidak ada

Ket:

8. Dada

Refleks cahaya= Eksothalmus:

Normal

Lubang hidung:

 

:

  

Asimetris

Tidak Bau mulut:

7. Leher

Pupil:

Simetris

 5. Telinga

CRT=

Clammy skin

Bentuk dada:

  

Normal Barrel chest

Pigeon chest Ket:

Normal

Perdarahan

Pelo Ket:

Normal

Pembesaran Ket:

Ada

Tidak ada Ket:

Ket:

Paru-paru: Suara nafas tambahan:

Jantung: Bunyi jantung tambahan:

 

 

Ada

Tidak ada Ket:

Ada

Tidak ada Ket:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 4

Payudara:

Taktil fremitus:

Ictus cordis:

 

 

 

Simetris

Asimetris Produksi abnormal

 

Sama

Tidak sama Ket:

Tampak

Tidak tampak Ket:

Ada

Tidak ada Ket:

9. Perut

:

Bentuk abdomen:

Bising usus:

Perkusi:

Nyeri tekan:

 

  

 Timpani  Hipertimpani

 Ada  Tidak ada

Ket:

Ket:

Supel

Distensi Ket:

Normal Meningkat Menurun

Ket:

Pembesaran hepar:

 

Ada

Tidak ada Ket: 10. Ekstremitas

:

Kelengkapan jari:

 

Normal Lebih dari normal



Kurang dari normal Ket:

Kelainan bentuk kaki:

 

Ada

Tidak ada Ket:

Pitting oedema:

 

Ada

Kekuatan otot: 5 5 5

Tidak ada Ket:

5

Ket: Refleks abnormal:

 

Ada Tidak ada

Ket:

Suhu akral:

 

Hangat

Dingin Ket:

11. Genetalia

:

Perdarahan abnormal:

Keputihan abnormal:

 

 

Ada

Tidak ada Ket:

Ada

Tidak ada Ket:

Inspect Posterior Surface:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 5

Focused Asessment:

Pemeriksaan Penunjang Tanggal

Waktu

Nama Pemeriksaan

Hasil

10 April

Analisa Gas Darah :

2019

- PH

7,29 (7,35-7,45)

- PCO2

13,4 mmHg (35-45)

- PO2

173,5 mmHg (80-100)

-Bikarbonat HCO3

6,5 mmol/L ( 21-28)

- Kelebihan basa(Bt)

- 20,2 mmol/L (-3)-(+3)

- Saturasi O2

99,3% >95

- Hb

7,4g/dL

- Suhu

37,0

*sertakan hasil pemeriksaan asli ANALISIS DATA Tgl

Data

Masalah

10

Ds :

Ketidakefektifan pola

April

- klien mengatakan sesak nafas

nafas berhubungan

2019

- klien mengeluh capek

dengan penurunan

Do :

suplai oksigen

Etiologi hiperfentilasi

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 6

- klien tampak gelisah - klien tampak menggunakan otot-otot pernafasan tambahan - klien tampak kelelahan - tampak terdengar lendir saat ekspirasi - pola nafas cepat dan dangkal - ttv : Tekanan darah = 124/78 mmHg Suhu

= 370C

Respirasi

= 34x/menit

Nadi

= 122x/menit

Saturasi

= 99,3%

GDA

= 124mg/dl

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Tgl

No. Dx

10 april

1

Diagnosis Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen

2019

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl 10

No. Dx 1

Tujuan & Kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Tujuan :

1. bina hubungan saling

2. untuk menjalin

april

Setelah dilakukan tindakan

percaya

komunikasi yang baik

2019

keperawatan 1x 24 jam,

2. auskultasi bunyi nafas

2. untuk mengetahui

klien akan menunjukkan

dan catat adanya crakles

adanya pengumpalan

pola nafas yang efektif dan

3. monitor tanda tanda vital

sekret

suplai oksigen yang

4. ajarkkan pasien batuk

3. memantau

adekuat

efektif dan nafas dalam

perkembangan kondisi

Kriteria hasil :

5. berikan posisi semi

pasien

- klien dapat menunjukkan

fowler atau fowler

4. membersihan jalan nafas

jalan nafas patent

6. kolaborasi dengan ahli

dan memudahkan aliran 02

- klien mengatakan sesak

medis lain untuk

5. mencegah terjadinya

berkurang

menentukan terapi

sesak nafas

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 7

-klien tampak tenang

7. kolaborasi dengan

6. untuk memberi

- tidak terlihat penggunaan

tenaga laboratorium dalam

penangan lebih lanjut bagi

otot bantu pernafasan

pemeriksaan darah lengkap

kesembuhan pasien

-respirasi dalam batas

7. untuk menentukan terapi

normal

lanjutan

- perubahan status pernafasan : ventilasi tidak terganggu yang dibuktikan oleh : a. kedalaman aspirasi dan kemudahan nafas b. ekspansi dada simetris IMPLEMENTASI No. Dx 1

Tgl 11 april

Waktu 13.00

2019

Implementasi

TT

1. membina hubungan saling percaya 2. mendengarkan bunyi nafas dan catat adanya crakles 3. monitor tanda tanda vital seperti td, nadi, rr, suhu, dan spo2 4. ajarkkan pasien relaksasi dan nafas dalam 5. berikan posisi fowler untuk mengembalikan pernafasan pasien 6. kolaborasi dengan ahli medis lain untuk menentukan terapi yang tepat sesuai diagnosa 7. kolaborasi dengan tenaga laboratorium dalam pemeriksaan darah lengkap

EVALUASI No. Dx

Tgl

Waktu

Evaluasi

TT

S: O: A:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 8

P:

Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Trauma AKPER Panti Waluya PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION Cara datang ke IGD: Berjalan Dengan ambulans Dengan polisi Kendaraan pribadi

Kategori Triage: P1 P2 P3 P0

Skala Nyeri 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tanda-tanda Vital Tekanan darah =

/

Suhu

=

0

Respirasi

=

x/menit

Nadi

=

x/menit

Saturasi

=

%

GDA

=

mg/dl

mmHg

C

GCS: E:______

V:_____

Data Subjektif Keluhan Utama

:

P

:

Q

:

M:_____

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 9

R

:

S

:

T

:

Alergi (Allergy):

Medikasi (Medication):

Riwayat Penyakit Dahulu (Past Medical History):

Makan terakhir (Last Meal):

Kejadian pemicu (Event)/Mekanisme Injuri:

Data Objektif:

Airway

 Paten  Tidak paten Temuan lainnya:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 10

Tindakan resusitasi:

Breathing

Penggunaan otot bantu pernafasan:

Irama pernafasan:

 Ya  Tidak

 Reguler  Ireguler

 Dangkal  Dalam

 Simetris  Asimetris

Kedalaman respirasi:

Kesimetrisan gerak:

Temuan lainnya:

Tindakan resusitasi:

Circulation

    

Nadi: Anemis Pucat Keringat dingin Sianosis Jaundice

   

Kuat Lemah Reguler Ireguler

Temuan lainnya:

Tindakan resusitasi:

Disability

Temuan:

Tindakan resusitasi:

Exposure/environmental

Temuan:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 11

control

Tindakan resusitasi:

SECONDARY ASESSMENT Full Set Vital Sign

Tekanan darah =

/

Suhu

=

0

Respirasi

=

x/menit

Nadi

=

x/menit

Saturasi

=

%

GDA

=

mg/dl

mmHg

C

GCS: E:______

V:_____

M:_____

Family presence

Jelaskan tentang kehadiran keluarga dan dukungan keluarga terhadap pasien:

Focused adjunct

Tindakan invasif lain yang dilakukan pada pasien:

Give Comfort Measure

Tindakan yang dilakukan perawat untuk meningkatkan kenyamanan pasien:

History & Head to Toe Asessment Riwayat pengobatan

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 12

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

1. Rambut dan kulit kepala

:

2. Kulit dan kuku

:

3. Mata

:

  

:

6. Mulut

:

:

Asimetris

Simetris

Refleks cahaya= Eksothalmus:

Normal

 

Isokor Anisokor

Ya Tidak

Perdarahan:



Asimetris



Ya



Tidak

Posisi:

Pendengaran:

Gendang telinga:

Kelenjar limfe:

 

  

 Utuh  Sobek

 

Simetris Asimetris

Normal Menurun Tinitus

Ket:

Sianosis:

Mukosa mulut:

Gigi:

 

  

 

 

:

  

Simetris

Ya

Tidak Bau mulut:

7. Leher

Pupil:

Lubang hidung:

 5. Telinga

Clubbing finger

Sianosis Letak mata:

  4. Hidung

CRT=

Clammy skin

Ya

Normal Kering

Hipersalivasi Bicara:

Lengkap

Tidak lengkap Gusi:

 

Normal

Normal

Membesar Ket: Tonsil= Lidah:

 

Ditengah Jatuh ke belakang

Tidak Ket:

 

Kelenjar limfe:

Kelenjar tiroid:

Deviasi trakhea:

Distensi vena:

 Normal





 Ada

Normal

Perdarahan

Pelo Ket:

Normal

Ada

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 13



Pembesaran Ket:

8. Dada

:



Bentuk dada:

  

Normal Barrel chest

Payudara: Simetris

 

Tidak ada Ket:

Paru-paru: Suara nafas tambahan:

Jantung: Bunyi jantung tambahan:

 

 

Ada

Ada

Tidak ada Ket:

Taktil fremitus:

Ictus cordis:

 

 

Sama

Tidak sama Ket:

Asimetris Produksi abnormal



Tidak ada Ket:

Tidak ada Ket:

Pigeon chest Ket:

 



Pembesaran Ket:

Tampak

Tidak tampak Ket:

Ada

Tidak ada Ket:

9. Perut

:

Bentuk abdomen:

Bising usus:

Perkusi:

Nyeri tekan:

 

  

 Timpani  Hipertimpani

 Ada  Tidak ada

Ket:

Ket:

Supel

Distensi Ket:

Normal Meningkat Menurun

Ket:

Pembesaran hepar:

 

Ada

Tidak ada Ket: 10. Ekstremitas

:

Kelengkapan jari:

 

Normal Lebih dari normal



Kurang dari normal Ket:

Kelainan bentuk kaki:

 

Ada

Tidak ada Ket:

Pitting oedema:

 

Kekuatan otot:

Ada

Tidak ada Ket: Ket: Refleks abnormal:

 

Ada Tidak ada

Ket:

Suhu akral:

 

Hangat

Dingin Ket:

11. Genetalia

:

Perdarahan abnormal:

Keputihan abnormal:





Ada

Ada

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 14



Tidak ada Ket:



Tidak ada Ket:

Inspect Posterior Surface:

Focused Asessment:

Pemeriksaan Penunjang Tanggal

Waktu

Nama Pemeriksaan

Hasil

*sertakan hasil pemeriksaan asli ANALISIS DATA Tgl

Data

Masalah

Etiologi

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 15

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Tgl

No. Dx

Diagnosis Keperawatan

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl

No. Dx

Tujuan & Kriteria hasil

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI No. Dx

Tgl

Waktu

Implementasi

TT

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 16

EVALUASI No. Dx

Tgl

Waktu

Evaluasi

TT

S: O: A: P:

Panduan pemeriksaan untuk kondisi trauma: Pemeriksaan pada seluruh komponen head to toe: D Deformities C Contussion A Abrassions P Penetration B Burns L Laceration S Sweelling Jika memeriksa ekstremitas dan curiga ada fraktur: T Tenderness I Instability C Crepitation Pemeriksaan sindrom kompartemen: P Pulse M Motor S Sensation

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 17