Format Asuhan Keperawatan.docx

ASUHAN KEPERAWATAN Kasus :

Tgl :

Nilai :

Tgl :

Rumah Sakit : Paraf CI + stempel

A. Pengkajian 1. Biodata a. Nama : b. Usia : c. Alamat : d. Jenis kelamin : e. Pendidikan : f. Agama : g. Suku Bangsa : h. Ruang rawat : i. Tgl masuk dirawat : j. Tanggal pengkajian : k. No. RM : l. Diagnosa medis : 2. Biodata Keluarga a. Nama : b. Umur : c. Pendidikan : d. Pekerjaan : e. Hubungan dengan klien B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama a. Saat masuk rumah sakit b. Saat pengkajian 2. Riwayat Penyakit Sekarang 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 4. Riwayat Alergi 5. Riwayat Kesehatan Keluarga 6. Data Genogram C. Pengkajian Fisik 1. Keadaan Umum :

Paraf dosen

:

: :

Nilai :

Rata-rata :

2. 3. 4. 5.

Kesadaran : Orientasi : Tanda-Tanda Vital BB : TB : Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Pernafasan  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi 2. Sistem Kardiovaskuler  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi 3. Sistem Pencernaan  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi 4. Sistem Panca Indera a. Penglihatan b. Penghidu c. Pendengaran d. Pengecapan

D. Data Biologis Pola Kehidupan Sehari-hari Intake Nutrisi - Frekuensi - Jenis - Porsi - Pantangan - Keluhan Intake Cairan - Frekuensi - Jenis - Pantangan - keluhan Eliminasi Fekal - Frekeunsi - Konsistensi - Keluhan

Sebelum Sakit

Sesudah Sakit

Eliminasi Urine - Frekuensi - Warna - Keluhan Istirahat Dan Tidur - Kuantitas Tidur siang …….. jam - Kualitas Tidur malam ……. jam - Keluhan Personal hygiene - Mandi - Keramas - Gosok gigi - Kebersihan Kuku - Keluhan Pola Aktivitas - Olahraga - Rekreasi atau refresing

Tidur siang …….. jam Tidur malam ……. jam

E. Data Psikologis 1. Status Emosi : a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya) b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi) c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai) 2. Konsep diri : a. Gambaran diri : b. Identitas : c. Peran : d. Ideal diri : e. Harga diri : F. Data Sosial 1. Hubungan Sosial : a. Orang yang berarti b. Peran serta dalam kegiatan c. Hambatan dalamberhubungan dengan orang lain 2. Cara Komunikasi : 3. Faktor Sosial Budaya : G. Data Spiritual 1. Nilai dan Keyakinan : 2. Kegiatan Ibadah : 3. Hambatan/ Kesulitan Dalam Kegiatan Spiritual : H. Data Pengetahuan 1. Pengetahuan Tentang Masalah Yang Dihadapi : 2. Pengetahuan Tentang Cara Masalah : I. Terapi Medis 1. Obat-Obatan

No

Nama Obat

2. Cairan No Nama Cairan

J. Data Penunjang pemeriksaan

Dosis

Cara Pemberian

Tujuan Pemberian dan rasional

Jenis Kebutuhan

Cara Pemberian

Tujuan Pemberian dan rasional

Nilai normal

interpretasi

hasil

K. Asuhan Keperawatan 1. Analisa Data No Data Menyimpang DS: DO:

Etiologi (pathway)

Masalah

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas) a. b. c. 3. Rencana Tindakan keperawatan No. Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional S: a. Mandiri M: b. Kolaborasi A: R: T: 4. Implementasi dan Evaluasi No Diagnosa WAKTU DAN Keperawatan TANGGAL

5. Catatan Perkembangan No Diagnosa WAKTU DAN Keperawatan TANGGAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

TTD & NAMA PERAWAT

TTD & NAMA PERAWAT