Format Panduan Asuhan Keperawatan.docx

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

0

TYPHOID FEVER 1 Pengertian (Definisi) 2 Asesmen Keperawatan

Adalah penyakit infeksi akut yang biasanya aterjadi pada saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari satu minggu, gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran. a. Aktivitas / istirahat: Kelemahan, Letih, Napas pendek, Gaya hidup monoton. b. Sirkulasi : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner / katup, penyakit serebrovaskuler. c. Integritas Ego : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor stress multiple ( hubungsn, keuangan, pekerjaan ). d. Eliminasi : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( infeksi, obstruksi, riwayatpenyakitginjal ) e. Makanan / Cairan : mual dan muntah. f. Neurosensori : pusing / pening, sakit kepala, Episode kebas, Kelemahan pada satu sisi tubuh, Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia ), Episode epistaksis. g. Nyeri/ketidaknyamanan : nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen. h. Pernapasan : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, Takipnea, Ortopnea, Dispnea nocturnal proksimal, Batuk dengan atau tanpa sputum, Riwayat merokok.

3 Diagnosis Keperawatan

4 Kriteria Evaluasi/Nursing outcome

5 Intervensi Keperawatan

a. b. c. d. e. a. b. c. a. b. c. d. e. f. g.

Hipertermi Nyeri Gangguan keseimbangan cairan tubuh Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan Resiko kurangnya volume cairan Suhu tubuh pasien Suhu tubuh normal (36 – 37 0c), Pasien bebas dari demam, Pasien tidak kejang Nyeri berkurang atau hilang. Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi, pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan posisi yang diberikan /dibutuhkan Vital Sign Monitoring Cardiac Care Energy Management Activity Therapy Pain Management Analgesic Administration Anxiety Reduction

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi

8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

a. Pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari demam tifoid yang harus diketahui pasien dan keluarganya b. Diet, pentahapan mobilisasi, dan konsumsi obat sebaiknya diperhatikan atau dilihat langsung oleh dokter, dan keluarga pasien telah memahami serta mampu melaksanakan. c. Tanda-tanda kegawatan harus diberitahu kepada pasien dan keluarga supaya bisa segera dibawa kerumah sakit terdekat untuk perawatan Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan. Sub Komite Mutu Keperawatan 1.

Santosa, Budi. 2007. PanduanDiagnosaKeperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Smet, Bart.1994. PsikologiKesehatan. PtGrasindo:Jakarta

2.

Soeparman dkk,2007 IlmuPenyakitDalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar KeperawatanMedikalBedah,

3.

Wilkinson, JM., & Ahern, N.R. (2011). DiagnosaKeperawatan Diagnosis NANDA, NIC intervensi, NOC Outcome (Edisi 9), Jakarta : EGC

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) DIARRHOEA AND GASTROENTERITIS OF PRESUMED INFECTIOUS ORIGIN 1 Pengertian (Definisi)

Asuhan keperawatan pada pasien dengan kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi lebih dari tiga kali sehari atau buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair (Suriadi&YulianiRita,2006)

2 Asesmen Keperawatan

1. Pola BAB, frekuensi, jumlah, warna, bau, konsistensi 2. Adanya muntah 3. Demam 4. Tanda – tanda dehidrasi 5. TTV 6. Intake output 7. Nyeri 8. Pengkajian bio, psiko, sosio, spitirual

3 Diagnosis Keperawatan

1. Diare 2. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output berlebih. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat 4. Nyeri berhubungan dengan peningkatan kadar asam lambung 5. Hipertermi berhubungan dengan output berlebih 6. Resiko kerusakan integritas kulit

4 Kriteria 1. TTV dalam Batas normal Evaluasi/Nursing 2. Feses berbentuk outcome 3. BAB 1-2x/hari 4. Tidak mengalami diare 5. Kesadaran composmentis 6. Tidak ada tanda – tanda syok 7. Klien mampu mengontrol nyeri dengan tehnik nonfarmakologi 8. Skala nyeri ≤ 3 9. Pasien tampak tenang dan relaks 10. Tidak ada kerusakan integritas kulit perianal 11. BAB : Frekuensi, warna, bau, konsistensi normal 5 Intervensi Keperawatan

1. Manajem cairan dan elektrolit a. Hitung intake dan output b. Observasi jumlah, warna, konsistensi, dan elektrolit

c. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, d. Identifikasi penyebab diare e. Instruksikan pada pasien / keluarga untuk mencatat warna, frekuensi, konsistensi dari feses f.

CRT < 3 detik

g. Berikan cairan oral sesuai kebutuhan h. Instruksikan pasien dan kelaurga untuk makan rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori jika memungkinkan i.

Kolaborasi dalam pemberian IV line

j.

Instruksikan untuk menghindari laksatif

2. Manajemen nyeri Lakukan teknik manajemen nyeri ( teknik relaksasi nafas dalam, distraksi, imajenasi terbimbing) 3. Manajemen nutrisi a. Kaji BB, TB, dan lingkar lengan atas b. Kaji kebiasaan makan dan kaji adanya alergi c. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami pasien d. Kaji kebutuhan kalori dan nutrisi e. Beri makanan dalam porsi sedikit tapi sering f.

Timbang BB/ 2 hari

g. Evaluasi intake makan yang masuk 4.

Monitoring dan evaluasi : a. Observasi TTV b. Observasi frekuensi, karakteristik dan volume diare c. Observasi tanda – tanda dehidrasi d. Obeservasi intake dan output cairan e. Observasi integritas kulit perianal

5. Intervensi kolaborasi : pemasangan infus dan medikasi 6 Informasi dan Edukasi

1. Cara menajemen nyeri 2. Perawatan pasien demam : cara kompres 3. Ajarkan PHBS 4. Mempertahankan asupan cairan

7 Evaluasi

Mengevaluasi hasil subjektif dan objektif setelah dilakukan intervensi dan membandingkan kriteria evaluasi. Serta menganalisis terhadap perkembangan diagnosis nyang telah ditetapkan.

8 Penelaah Kritis

Sub Komite mutu keperawatan

9 Kepustakaan

Carpenito, (2000). Handbook Of Nursing Diagnosis. Ed 8. ECGNanda Internasional. (2011). Buku Saku Diagnose Keperawatan Ed. 9. ECG. Nurarif, Dkk. (2015) . Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic – Noc. Ed revisi jilid 1. Mediaction Publishing. Smeltzer C. Suzanne, Bare F. Brenda. 2001. Buku Kedokteran Medikal Bedah. Jakarta: EGC Suriadi & Yuliani, (2010), Asuhan Keperawatan Pada Anak Ed 2. Sagung Seto.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION 1 Pengertian (Definisi)

Tekanan darah yang interminten atau terus-menerus diatas 140/90 mmHg karena fluktuasi tekanan darah terjadi antar individu dan dapa tdipengaruh ioleh lingkungan dan ansieta (Marrelli. 2008. Hal 125). 2 Asesmen a. Aktivitas / istirahat: Kelemahan,Letih, Napaspendek, Gaya Keperawatan hidupmonoton b. Sirkulasi : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner / katup, penyakitserebrovaskuler c. Integritas Ego : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor stress multiple ( hubungsn, keuangan, pekerjaan ) d. Eliminasi : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( infeksi, obstruksi, riwayat penyakit ginjal ) e. Makanan / Cairan : mual dan muntah f. Neurosensori : pusing / pening, sakitkepala, Episode kebas, Kelemahan pada satu sisi tubuh, Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia ), Episode epistaksis g. Nyeri/ketidaknyamanan : nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen h. Pernapasan : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, Takipnea, Ortopnea, Dispnea nocturnal proksimal, Batuk dengan atau tanpa sputum, Riwayat merokok 3 Diagnosis a. Nyeri atau sakit kepala Keperawatan b. Intoleransi aktivitas c. Gangguan perubahan pola nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh d. Anxietas e. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung f. Kurang pengetahuan 4 Kriteria a. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi), Evaluasi/Nursing Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan outcome b. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites c. Tidak ada penurunan kesadaran d. Mampu mengontrol nyeri 5 Intervensi a. Vital Sign Monitoring Keperawatan b. Cardiac Care c. Energy Management d. Activity Therapy e. Pain Management f. Analgesic Administration g. Anxiety Reduction

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi

8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

\

1. Pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari demam tifoid yang harus diketahui pasien dan keluarganya 2. Diet, dan konsumsi obat sebaiknya diperhatikan atau dilihat langsung oleh dokter, dan keluarga pasien telah memahami serta mampu melaksanakan. 3. Tanda-tanda kegawatan harus diberitahu kepada pasien dan keluarga supaya bisa segera dibawa kerumah sakit terdekat untuk perawatan Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telahditetapkan. Sub KomiteMutuKeperawatan 1. Santosa, Budi. 2007. PanduanDiagnosaKeperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika a. Smet, Bart.1994. PsikologiKesehatan. PtGrasindo:Jakarta 2. Soeparman dkk,2007 IlmuPenyakitDalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta a. Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar KeperawatanMedikalBedah, 3. Wilkinson, JM., & Ahern, N.R. (2011). DiagnosaKeperawatan Diagnosis NANDA, NIC intervensi, NOC Outcome (Edisi 9), Jakarta : EGC

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) UNSPECIFIED DIABETES MELLITUS : WITHOUT COMPLICATION 1 Pengertian (Definisi)

Asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes mellitus. Diabetes mellitus adalah gangguan metabolic kronis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol yang dikarakteristikan dengan hiperglikemia karena defisiensi insulin atau ketidakadekuatan penggunaan insulin. 2 Asesmen 1. Poliuria (peningkatan volume urine) Keperawatan 2. Polidipsia (peningkatan rasa haus) 3. Polifagia 4. Berat badan turun 5. Mual 6. Rasa lelah dan kelemahan otot 7. Luka yang lama sembuh 8. Mata kabur 9. Kadar glukosa puasa 3 Diagnosis 1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan Keperawatan keseimbangan insulin, makanan, dan aktivitas jasmani 2. Resiko syok b.d ketidak mampuan elektrolit ke dalam sel tubuh, hipovolemia 3. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka gangrene) 4. Resiko infeksi b.d trauma pada jaringan, proses penyakit 5. Retensi urine b.d inkomplit pengosongan kandung kemih, sfingter kuat, dan poliuri 6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit 7. Resiko ketidak seimbangan elektrolit b.d gejala polyuria dan dehidrasi 8. Keletihan 4 Kriteria 1. Tidak terjadi penurunan berat badan Evaluasi/Nursing 2. Tidak ada mual outcome 3. Turgor kulit baik 4. CRT < 2 detik 5. Tidak terdapat pembengkakan pada luka 6. Kandung kemih kosong secara penuh 7. Tidak terjadi perubahan sensasi perifer 8. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 9. Tidak ada rasa haus yang berlebihan 10. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 11. Pasien merasa nyaman 12. Cemas teratasi 5 Intervensi 1. Batasi intake cairan yang mengandung gula (gula rendah kalori) Keperawatan 2. Kontrol berat badan dan hitung IMT 3. Tentukan program diet dan pola makan pasien sesuai kebutuhan dan kalori 4. Kolaborasi dengan ahli diet 5. Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi

8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

6. Catat balance cairan : - hitung dan catat jumlah dan jenis cairan yang dikomsumsi dan diberikan /asupan cairan 7. Kaji area luka setiap kali merawat luka dan mengganti balutan 8. Jelaskan cara memotong kuku tangan dan kaki, penggunaan alas kaki 9. Monitor intake dan output 10. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas / dingin / tajam / tumpul 11. Instruksikan kulit jika ada lesi atau laserasi 12. Monitor tanda – tanda dehidrasi 13. Diskusikan dengan keluarga untuk pemenuhan aktifitas pasien 14. Kolaborasi pemberian obat - obatan 15. Kolaborasi kemungkinan fisioterapi 16. Anjurkan masuk group DM 1. Nutrisi yang tidak mengandung banyak gula dan karbohidrat (penjadwalan makan) 2. Perawatan luka 3. Aktifitas di rumah/ olah raga yang sesuai 4. Pencegahan infeksi (kebersihan kaki) Mengevaluasi subjektif dan objektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah di tetapkan. Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M., Wagner, C.M (ads). (2013). Nursing intervention classification (NIC) St. Louwis : Mosby elsevier) 2. Carpetino & Moyet (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC. 3. Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta : EGC. 4. Lanywati, Endang (2007). Diabetes Melitus Penyakit Kencing Manis. Yogyakarta : Kanisius. 5. Moorhead, S., Jhonson, M., Mass, M.L., Swanson, E. (eds). 2013. Nursing outcome classifications (NOC) St. Louis : Mosby Elsevier. 6. Sujono & Sukramin (2008). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Eksokrin & Endokrin Pada Pankreas. Yogyakarta : Graha Ilmu. 7. Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan NIC NOC. Jakarta : ECG.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) BRONCHOPNEUMONIA, UNSPECIFIED 1 Pengertian (Definisi)



2 Asesmen Keperawatan



    3 Diagnosis Keperawatan

4 Kriteria Evaluasi/Nursing outcome 5 Intervensi Keperawatan

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi

         

Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia, yaitu infeksi yang mengakibatkan terjadinya peradangan pada paru-paru yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau jamur. Bronkopneumonia dapat dipicu juga oleh beberapa faktor risiko, seperti usia seseorang, lingkungan, gaya hidup dan kondisi kesehatan tertentu. Tanda-tanda vital dan nafas cepat 1. anak umur < 2 bulan : > 60x/menit 2. anak umur 2-11 bulan: >50x/menit 3. anak umur 1-5 tahun: > 40x menit 4. anak umur > 5 tahun : >60x/menit Pernafasan : batuk berdahak dapat berupa purulent bahkan berdahak ,Pernafasan cuping hidung, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, Nutrisdi dan cairan : kesulitan makan dan minum Aktivitas : Kelemahan, suara merintih (grunting) pada bayi muda Bio, Psikososial, spiritual dan budaya  Hipertermi  Ketidakefektifan Pola Nafas  Gangguan pertukaran gas  Intake cairan adekuat, suhu dalam batas normal (36,6-37,5 derajat selsius  Status hidrasi : turgor kulit baik, mukosa lembap Manajemen demam atau termoregulator tubuh  anjurkan berikan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat  Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian tebal  berikan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipat paha, leher) lakukan tapid sponge  anjurkan untuk meningkatkan intake cairan oral (banyak minum air putih) tehnik relaksasi nafas dalam batuk efektif pencegahan aspirasi peningkatan intak cairan peroral cara kompres hangat minum obat teratur hand hygine Intake cairan adekuat, suhu dalam batas normal (36,5-37,5 derajat celcius) Status hidrasi (turgor kulit baik, mukosa bibir lembap) Status pernafasan : bernafas spontan, irama dan frekuensi nafas dalam batas normal



8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

tingkat kesadaran

Sub Komite Mutu Keperawatan   

Lewis, SL, Direksen, SR, Heitkemper, MM and Bucher, L(2014)'Medical surgical Nursing, Mosby : Elsivier Wilkinson, JM., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosa Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC intervensi, NOC Outcome (Edisi 9), Jakarta : EGC https://www.alodokter.com/mengenal-bronkopneumonia-dan-penyebabyang-mendasarinya

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) STROKE 1 Pengertian (Definisi)

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak ,istilah stroke biasaya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum.

2 Asesmen Keperawatan

1. Keluhan utama: kelemahan anggota gerak badan, bicara rero , tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran. 2. Riwayat penyakit dahulu : 

Adanya riwayat hipertensi , riwayat stroke sebelumnya diabetes mellitus, penyakit jantung, riwayat trauma kepala adanya riwayat merokok.

3. Pemeriksaan fisik : B1(Breating) pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas penggunaan otot bantu nafas , dan peningkatan frekuensi pernafasan . Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi nafas tambahan . 4. Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik)yang sering terjadi pada pasien stroke .

3 Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nerfus nerfus vagus atau hilangkan refluks muntah 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus. 3. Nyeri akut 4. Defisit perawatan diri b.d gejala sisa stroke 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

4 Kriteria Evaluasi/Nursing 2. Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang outcome adekuat 3. Rentang sistol dan diastole dalam rentang yang diharapkan 4. Mampu mengontrol nyeri 5. Dapat mentoleransi aktifitas, tidak ada kelelahan 6. Tidak ada penurunan kesadaran

7. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan

8. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan

5 Intervensi Keperawatan

1. Menempatkan pasien sesuai dengan alur TRIAGE . 2. Identifikasi faktor kognitif atau psikis dari pasien yang dapat menjadikan potensial jatuh dalam setiap keadaan 3. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang dapat menjadikan potensial jatuh 4. Monitor cara berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi 5. Instruksikan pada pasien untuk memanggil asisten kalau mau bergerak 6.

Monitor tanda –tanda hipertensi

7.

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

8.

Monitor nadi dan RR

9.

Catat adanya fluktuasi TD

10. Monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri

6 Informasi dan Edukasi

1. Anjurkan melakukan fisioterafi untuk mencegah terjadinya kekakuan otot dan

sendi . 2. Diet rendah lemak, garam , berhenti merokok. 3. Berlatih dengan mengaktifkan batang tubung atau torso .

7 Evaluasi

Mengevaluasi subjektif dan objektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah di tetapkan.

8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

Sub Komite Mutu Keperawatan 8. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M., Wagner, C.M (ads). (2013). Nursing intervention classification (NIC) St. Louwis : Mosby elsevier) 9. Carpetino & Moyet (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC. 10. Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta : EGC. 11. Lanywati, Endang (2007). Diabetes Melitus Penyakit Kencing Manis. Yogyakarta : Kanisius. 12. Moorhead, S., Jhonson, M., Mass, M.L., Swanson, E. (eds). 2013. Nursing outcome classifications (NOC) St. Louis : Mosby Elsevier. 13. Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Jogjakarta : Mediaction Publishing. 14. Sujono & Sukramin (2008). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Eksokrin & Endokrin Pada Pankreas. Yogyakarta : Graha Ilmu. 15. Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan NIC NOC. Jakarta : ECG.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) DISPEPSIA 1 Pengertian (Definisi)

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia

2 Asesmen Keperawatan

a. nyeri perut (abdominal discomfort) b. Rasa perih di ulu hati c. Mual, kadang-kadang sampai muntah d. Nafsu makan berkurang e. Rasa lekas kenyang f. Perut kembung g. Rasa panas di dada dan perut h. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)

3 Diagnosis Keperawatan

a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung. b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan, anoreksia. c. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual, muntah d. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya

4 Kriteria Evaluasi/Nursing outcome

5 Intervensi Keperawatan

o o o o o o o o

Airway management Terapi Oksigen Vital sign Monitoring Nutrition management Nutrition monitoring Pain management Analgesic Administration Anxiety reduction ( Penurunan kecemasan)

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan mencakup pencapaian terhadap tujuan apakah masalah teratasi atau tidak, dan apabila tidak berhasil perlu dikaji, direncanakan dan dilaksanakan dalam jangka waktu panjang dan pendek tergantung respon dalam keefektifan intervensi

8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

Sub Komite Mutu Keperawatan Brunner & Suddart, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2 Jakarta, EGC Inayah Iin, 2004, Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan, edisi pertama, Jakarta, Salemba Medika. Manjoer, A, et al, 2000, Kapita selekta kedokteran, edisi 3, Jakarta, Medika aeusculapeus Suryono Slamet, et al, 2001, buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 2, edisi , Jakarta, FKUI Doengoes. E. M, et al, 2000, Rencana asuhan keperawatan, edisi 3 Jakarta, EGC Price & Wilson, 1994, Patofisiologi, edisi 4, Jakarta, EGC Warpadji Sarwono, et al, 1996, Ilmu penyakit dalam, Jakarta, FKUI

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) INFEKSI SALURAN KEMIH 1 Pengertian (Definisi)

Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih (Agus Tessy, 2001).

2 Asesmen Keperawatan

          

3 Diagnosis Keperawatan

Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis Hematuria Nyeri punggung dapat terjadiTanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis) Demam Menggigil Nyeri panggul dan pinggang Nyeri ketika berkemih Malaise Pusing Mual dan muntah 1. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi saluran kemih 2. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan adanya infeksi saluran kemih yang dimanifestasikan oleh adanya urgency, frequency, nocturia, inkontinensia dan hematuri 3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan anorexia. 4. Infeksi akut berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran perkemihan 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyebab, pencegahan kekambuhan dan perawatan penyakit.

4 Kriteria Jenis Infeksi Saluran Kemih, antara lain:a. Kandung kemih (sistitis) b. Evaluasi/Nursing uretra (uretritis)c. prostat (prostatitis)d. ginjal (pielonefritis)Infeksi Saluran outcome Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi:1. ISK uncomplicated

(simple)ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomicmaupun fungsional normal. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita daninfeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.2. ISK complicatedSering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulitdiberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, seringterjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut:  Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atonikandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis.  Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.  Gangguan daya tahan tubuh  Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yangmemproduksi urease

5 Intervensi Keperawatan

Pengaturan Nyeri (1400) 1. Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk lokasi,karakteristik,serangan/durasi,frekuensi,kuaalitas,intensitas atau penyebaran dan factor-faktor pencetusnya. 2. Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmammpuan berkomunikasi secara efektif. 3. Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic 4. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri 5. Menyediakan informasi tentang nyeri seperti penyebab,lamanya,dan caracara untuk mengantisipasi ketidaknyamanan. 6. Mengontrol factor-faktro lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan klien 7. Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri. 8. Menggunakan teknik konrol nyeri sebelum nyeri menyebar 9. Mendorong klien untuk dapat berbicara tentang pengalaman nyeri 10. Memantau kepuasaan klien terhadap management nyeri.

6 Informasi dan Edukasi

1. Minum air putih yang banyak 2 – 3 liter per hari. 2. Hindari minim minuman beralkohol, kopi karena dapat mengiritasi kandung kemih. 3. Anjurkan pada klien untuk menjaga personal hygiene yang benar : 4. Tidak menahan keinginan untuk berkemih dan berkemih dengan tuntas 5. Jaga perineum agar tetap bersih dan biasakan selesai berkemih untuk membersihkan perineum dari depan ke belakang 6. Menggunakan celana dalam katun atau yang menyerap keringat 7. Tidak menggunakan jeans atau celana yang terlalu ketat 8. Ganti pakaian jika basah sesegera mungkin 9. Anjurkan untuk membersihkan alat genetalia sebelum melakukan hubungan sexual. 10. Minum obat dengan teratur sesuai dengan resep terutama golongan antibiotik untuk mengatasi infeksi dengan tuntas. Walaupun tanda dan gejala sudah hilang teruskan minum antibiotik sampai habis untuk mengatasi infeksi dengan tuntas dan menghindari resistensi kuman terhadap antibiotik.

7 Evaluasi

8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

Sub Komite Mutu Keperawatan https://id.pdfcoke.com/document/74856899/askep-UTI

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTION (ISPA) 1 Pengertian (Definisi)

2 Asesmen Keperawatan

3 Diagnosis Keperawatan

ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah dan selaput paru. Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun demikian anak akan menderita pneumoni bila infeksi paru ini tidak diobati dengan antibiotik dapat mengakibat kematian Pilek biasa – Keluar sekret cair dan jernih dari hidung – Kadang bersin-bersin – Sakit tenggorokan – Batuk – Sakit kepala – Sekret menjadi kental – Demam – Nausea – Muntah – Anoreksia o Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi o Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia o Nyeri akut b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil o Risiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun)

4 Kriteria Evaluasi/Nursing outcome

5 Intervensi Keperawatan

6 Informasi dan Edukasi

o o o o o o o o o

Airway management Terapi Oksigen Vital sign Monitoring Nutrition management Nutrition monitoring Pain management Analgesic Administration Infection Control (Kontrol infeksi) INfection Protection (Proteksi Infeksi)

7 Evaluasi

Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah : 1.

Suhu tubuh pasien dalam rentang normal antara 36 -37,5 C

2. Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal. 3.

8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

Nyeri hilang atau terkontrol

4. Tidak terjadi komplikasi pada klien Sub Komite Mutu Keperawatan ( sumber : http://mantelbangetsatuaskep.blogspot.com/2012/06/askepispa.html )

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) CEREBRAL INFARCTION (INFARK CEREBRI) 1 Pengertian (Definisi)

2 Asesmen Keperawatan

3 Diagnosis Keperawatan

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi. Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun. 1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala : Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus. Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis. Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral. Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh. Keluhan kepala pusing. Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ). 2.Kelumpuhan dan kelemahan. 3.Penurunan penglihatan. 4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ). 5.Pelo / disartria. 6.Kerusakan Nervus Kranialis. 7.Inkontinensia alvi dan uri. 1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak . 2. Intoleransi

aktifitas

(ADL)

berhubungan

dengan

kehilangan

kesadaran,kelumpuhan. 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 5. Kecemasan (ancaman

kematian) berhubungan dengan kurang

informasi

prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi. 6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran. 7. Gangguan

nutrisi

(kurang

dari

kebutuhan

tubuh

)

dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.

berhubungan

8. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis. 9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis. 10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas, parise dan paralise. 11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi. 12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori. 13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder kehilangan kesadaran. 4 Kriteria Evaluasi/Nursing outcome

5 Intervensi Keperawatan

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi

8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) TUBERCULOSIS 1 Pengertian (Definisi)

Tuberkulosis adalah penyakit yang di sebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang hampir seluruh organ tubuh dapat terserang olehnya, tapi yang paling banyak adalah paru- paru. (Panduan asuhan keperawatan profesional

2 Asesmen Keperawatan



Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.



Gejala

Lain

Dahak

Yang

Sering

Dijumpai

bercampur

darah.

Batuk Sesak

:

darah. napas

dan

rasa

nyeri

dada.

Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan 3 Diagnosis Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau sekret darah b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-kapiler c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

4 Kriteria Evaluasi/Nursing outcome

5 Intervensi Keperawatan

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi

8 Penelaah Kritis

    

Airway Management Respiratory Monitoring Airway Suction Nutrition Management Nutrition Monitoring

9 Kepustakaan

Lynda Juall Carpenito, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan , edisi 2 , EGC, Jakarta ,1999. Mansjoer dkk , Kapita Selekta Kedokteran ,edisi 3 , FK UI , Jakarta 1999. Price,Sylvia Anderson , Patofisologi : Konsep Klinis Proses – Proses penyakit , alih bahasa Peter Anugrah, edisi 4 , Jakarta , EGC, 1999

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) APENDISITIS 1 Pengertian (Definisi)

Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat

2 Asesmen Keperawatan

Nyeri kuadran kanan bawah dan biasanya demam ringan • Mual, muntah • Anoreksia, malaise • Nyeri tekan lokal pada titik Mc. Burney • Spasme otot

3 Diagnosis Keperawatan

4 Kriteria Evaluasi/Nursing outcome

5 Intervensi Keperawatan

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi

8 Penelaah Kritis

• Konstipasi, diare Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal oleh inflamasi. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan keadaan nyeri yang mengakibatkan terjadinya penurunan pergerakan akibat nyeri akut. Resiko berkurangnya volume cairan berhubungan dengan adanya mual dan muntah. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi

9 Kepustakaan

Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta. Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) APENDISITIS 1 Pengertian (Definisi)

Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh ( suhu rectal lebih dari 38o C ) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Menurut Consensus Statement on Febrile Seizure (1980), kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi, yaitu yang ditandai dengan kejang berulang tanpa demam. ( Mansjoer, 2000 : 434 )

2 Asesmen Keperawatan

a.

Demam yang biasanya di atas (38,9 º C)

b.

Jenis kejang (menyentak atau kaku otot)

c.

Gerakan mata abnormal (mata dapat berputar-putar atau ke atas)

d.

Suara pernapasan yang kasar terdengar selama kejang

b.

Penurunan kesadaran

c.

Kehilangan kontrol kandung kemih atau pergerakan usus

d.

Muntah

e.

Dapat menyebabkan mengantuk atau kebingungan setelah kejang dalam waktu yang singkat (Lyons, 2012)

3 Diagnosis Keperawatan

a. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses patologis b. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhann tubuh b.d peningkatan suhu

tubuh

c. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekresi mucus

d. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat (Doengoes, 2007) 4 Kriteria Evaluasi/Nursing outcome

5 Intervensi Keperawatan



Temperatur regulation



Vital sign Monitoring



Fluid Management



Airway Suction



Airway Management

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi

Fase terakhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dengan melihat perkembangan masalah klien sehingga dapat diketahui tingkatantingkatan keberhasilan intervensi. Evaluasi hasil perencanaan keperawatan dari masing-masing diagnosa keperawatan dapat dilihat pada kriteria hasil intervensi keperawatan.

8 Penelaah Kritis 9 Kepustakaan

Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta. Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.