Masih 2.docx

INSTRUMEN SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA Hari/Tanggal

:

Supervisior

:

Yang Disupervisi

:

Ruangan

:

Aspek Penilaian Persiapan

Parameter A. Menyiapkan alat steril 1. Kapas steril 2. Bak injeksi 3. Spuit sesuai kebutuhan B.Menyiapkan alat non steril 1. Sarung tangan 2. Alkohol 70% 3. Pengalas 4. Bengkok 5. Alat tulis 6. Buku injeksi 7. Jam tangan dengan detikan C.Menyiapkan bahanbahan 1. Obat D.Menyiapkan klien 1. Memberi penjelasan kepada klien tentang prosedur yang akan dilakukan 2. Mengatur posisi klien yang nyaman

Bobot

Dilakukan Ya Tidak 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

3 2

1

Keterangan

Aspek Penilaian Pelaksanaa n

Sikap

Parameter Pelaksanaan injeksi intravena: 1. Cuci tangan kemudian menggunakan sarung tangan 2. Memasukkan obat dalam spuit 3. Pastikan infus dalam keadaan menetes lancar tidak ada tanda-tanda plebitis, kemudian klem 4. Pengatur tetesan dimatikan 5. Melakukan disinfektan dengan alkohol 70% pada daerah yang akan diinjeksi 6. Obat dimasukkan 7. Lihat ekspresi wajah klien 8. Pengatur tetesan dibuka kembali, kemudian tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan yang sudah ditentukan 9. Klien dirapikan, alatalat dibereskan 10. Melepas sarung tangan dan cuci tangan 11. Mencatat dan memberi tanda pada format pemberian injeksi dan buku injeksi Sikap perawat pada waktu injeksi: Komunikasi Kerjasama Tanggung jawab Kewaspadaan

Bobot

3

3 2

3

3 2 2

1 1 2

1 1 3 3

Dilakukan Ya Tidak

Keterangan

Aspek Penilaian Evaluasi

Parameter Evaluasi: Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan kelancaran tetesan Mengevaluasi kenyamanan posisi Mengobservasi kemungkinan plebitis Total Nilai

Bobot

Dilakukan Ya Tidak

Keterangan

2 1 1 40

Kriteria: Baik

: Jika Nilai 35-40

Cukup

: Jika Nilai 30-35

Kurang

: Jika Nilai <30

Bandar Lampung,

2019

Kepala Ruangan/PP

(

)

FORMAT LAPORAN SUPERVISI Aspek Penilaian

Masalah Yang Ditemukan

Rekomendasi/Saran

Bandar Lampung,

2019

Kepala Ruangan/PP

(

)