Format Asuhan Keperawatan Postnatal.docx

ASUHAN KEPERAWATAN (POSTNATAL) PADA Ny. ………………… DENGAN DIAGNOSA ……………………

Tanggal masuk

:

Jam masuk

:

Ruang/kelas

:

Kamar No

:

Tanggal pengkajian

:

Jam

:

1. Identitas 1.1 Nama Pasien

:

Nama Suami :

1.2 Umur

:

Umur

1.3 Suku Bangsa

:

Suku/Bangsa :

1.4 Agama

:

Agama

:

1.5 Pendidikan

:

Pendidikan

:

1.6 Pekerjaan

:

Pekerjaan

:

1.7 Alamat

:

Alamat

:

1.8 Status Perkawinan :

2. Riwayat Kesehatan 2.1 Keluhan Utama

2.2 Riwayat kesehatan saat ini

:

Lama perkawinan :

tahun

2.3 Riwayat kesehatan lalu

2.4 Riwayat kesehatan keluarga

3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu No

Tahun

Tempat

Penolong

Persalinan

UK

JK

BBL

H/M

Masalah Kehamilan

Pengalaman Menyusui

:

ASI eksklusif

:

4. Riwayat Persalinan Jenis persalinan

:

Jenis Kelamin bayi

:

BBL

:

Perdarahan

:

Masalah dalam persalinan

:

5. Riwayat Kontrasepsi Kontrasepsi

: Ya (

Lama penggunan

:

) tahun

Hormonal ( ) IUD/AKDR ( Keluhan

:

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon 6.1 Tanda-tanda Vital : Kesadaran

: Eye

, Verbal

, motorik

=

)

TD

:

Nadi

:

Suhu

:

RR

:

6.2 Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan:

6.3 Kognitif dan perceptual:

6.4 Persepsi diri dan konsep diri :

6.5 Peran dan hubungan:

6.6 Seksualitas dan reproduksi:

6.7 Koping dan mekanisme stress:

6.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit

6.9 Kepala leher Rambut :

Mata

:

Hidung

:

Mulut

:

Telinga

:

Leher

:

6.10 Dada Jantung Inspeksi : Palpasi

:

Perkusi

:

Auskultasi :

Paru-paru Inspeksi

:

Palpasi

:

Perkusi

:

Auskultasi :

Payudara Inspeksi

:

Palpasi

:

Perkusi

:

Auskultasi :

Putting susu Warna:

6.11 Abdomen

Kandung kemih : 6.12 Fungsi pencernaan Nutrisi dan cairan Nafsu makan : Antropometri : BB:

kg

TB :

cm

LILA :

Asupan cairan:

6.13 Istirahat dan kenyamanan Pola tidur Dirumah

:

Di rs

:

Pola tidur saat ini : Keluhan ketidaknymanan

:

6.14 Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi :

6.15 Ekstrimitasital Varises

:

Edema

:

6.16 Perinium dan genital Vagina

: Integritas kulit ( ), Edema ( ), Memar ( ), Hematon ( )

Perinuem

:

Tanda-tanda REEDA :

R (Kemerahan) : E (Bengkak)

:

E (Echimosis) : D (Discharge) : A (Aprproximate) : Kebersihan

:

Lokhea

: Jumah

Hemoroid

:

Nyeri

:

:-

Jenis / warna

:-/-

Bau

: -

6.17 Eliminasi BAK (dirumah) : BAK saat ini

:

BAB (dirumah) : BAB saat ini

:

7. Hasil pemeriksaan penunjang Tanggal : Laboraturium Parameter

Result

Ref. Range

WBC

4,0 – 12,0

Lymph#

0,8 – 7,0

Mid#

0,1 – 1,5

Gran#

2,0 – 8,0

Lymph%

20,0 – 60,0

Mid%

3,0 – 15,0

Gran%

50,0 – 70,0

HGB

12,0 – 16,0

RBC

3,50 – 5,20

HCT

37,0 – 54,0

MCV

80,0 – 100,0

MCH

27,0 – 34,0

MCHC

32,0 -36,0

RDW-CV

11,0 – 16,0

RDW-SD

35,0 – 56,0

PCT

150 – 350

MPV

6,5 – 12,0

PDW

9,0 – 17,0

PCT

0,108 – 0,282

8. Terapi Obat

Dosis

Rasional

9. Analisi Data No

No

Data

Data

Etiologi

Etiologi

Problem

Problem

No

Data

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Etiologi

Problem

9.

Perencanaan Keperawatan

No

No Diagnosa Keperawatan

Diagnosa

Nursing Outcome -

Rasional

Nursing Intervention 1.

1.

No

No Diagnosa Keperawatan

Diagnosa

Nursing Outcome

Nursing Intervention

Rasional

No

No Diagnosa Keperawatan

Diagnosa

Nursing Outcome

Nursing Intervention

Rasional

10. Implementasi Keperawatan

No

Jam Tindakan

Nomor Diagnosa NANDA

Tindakan

Evaluasi Tindakan

Paraf

No

Jam Tindakan

Nomor Diagnosa NANDA

Tindakan

Evaluasi Tindakan

Paraf

No

Jam

Nomor Diagnosa

Tindakan

NANDA

Tindakan 1.

Evaluasi Tindakan

Paraf

11. Evaluasi / catatan perkembangan Hari / tanggal :

No

Jam Evaluasi

Nomor Diagnosa

Respon Subjektif (S)

Respon Objektif (O)

NANDA -

Analisa Masalah

Perencanaan

(A)

Selanjutnya (P)

Paraf

Hari / Tanggal :

No

Jam Evaluasi

Nomor Diagnosa NANDA

Respon Subjektif (S)

Respon Objektif (O)

Analisa Masalah

Perencanaan

(A)

Selanjutnya (P)

Paraf

Hari / Tanggal :

No

Jam Evaluasi

Nomor Diagnosa NANDA

Respon Subjektif (S)

Respon Objektif (O)

Analisa Masalah

Perencanaan

(A)

Selanjutnya (P)

Paraf