Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I. PENGKAJIAN A. BIODATA 1.Identitas Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : No. Register : Diagnosa Medik : Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian : Alamat : 2.Identitas Penanggung Jawab Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Hub. dgn pasien : Alamat : B. KELUHAN UTAMA :  Merupakan

keluhan

utama

yang

dikemukakan

oleh pasien pada saat pengkajian.  Bila keluhan utama telah diutarakan, katakata pasien tersebut harus dicatat sesuai aslinya

dengan

tanda

Suddarth, 2001:84)

1

petik

(Brunner

&

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :  Merupakan

deskripsi

riwayat

penyakit

sekarang.  Meliputi beberapa informasi : tanggal dan

cara (tiba-tiba, bertahap), dimana terjadi masalah,

suasana

dimana

masalah

timbul

(eg: di rumah, di tempat kerja, setelah perdebatan

seru,

manifestasi penyakit medis,

setelah

masalah

(pengobatan kemajuan

berolah

dan

perjalanan

sendiri,

dan

efek

raga),

intervensi

pengobatan).

(Brunner & Suddarth, 2001:85)  Gejala

tertentu

demam,

(nyeri,

perubahan

digambarkan dengan

kebiasaan

serinci

lokasi

sakit

kepala, BAB)perlu

mungkin,

dan

sejalan

penyebaran,kualitas,

keparahan dan durasi (Brunner & Suddarth, 2001:85)  Dituangkan dalam formula PQRST

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU  Merupakan

deskripsi

penyakit

yang

pernah

digunakan

untuk

diderita oleh pasien.  Apakah pernah dirawat di RS?  Obat-obat

yang

biasa

menanggulangi masalah? E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Deskripsi: apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit cenderung diturunkan ? Apabila

ada

disertai

keturunan ke atas. 2

Genogram

minimal

3

F. DATA FISIK 1. Penampilan Umum a. Bentuk

tubuh:

kyposis,lordosis,

scoliosis b. “Individu tampak sakit” atau “individu tampak

sakit

kronik”

(Brunner&Suddarth,2001:86)  Individu tampak sakit: kulit pasien

tampak

kusam,

pucat,

respon

menahan

sakit

tanda

lain

menunjukan

yang

kuning,

ada

(meringis)dan relevan

yang

bahwa

orang

tersebut

tampak

sakit

kronis:

“sakit”.  Individu

menunjukkan

kehilangan

berat

badan

drastic. c. Kebersihan secara umum 2. Activity Daily Living (ADL) NO

ADL

DI RUMAH

3

DI RS

1.

Nutrisi a. Makan

b. Minum

NO 2.

ADL Istirahat dan Tidur a. Malam

b. Siang

Jenis menu, frekuen-  Jenis menu, si, porsi, pantangan, fre-kuensi, apakah ada keluhan, porsi, pantangan, apakah ada keluhan?  Apakah harus dibantu? Jenis minuman, berapa  Jenis minuman, gelas per hari, berapa gelas per pantangan hari, pantangan.  Apakah harus dibantu?

DI RUMAH Berapa jam? Dari jam …-…,? Dengan penerangan? Apakah ada kesukaran dalam tidur?

DI RS  Berapa jam?  Dari jam …-…?

 Dengan penerangan?  Apakah ada kesukaran dalam tidur?

Apakah suka tidur Apakah suka tidur siang? Berapa jam? siang? Berapa jam? Dari jam …-…,? Dari jam…-…,?

4

3.

Eliminasi a. BAK

b. BAB

NO 4.

ADL Personal Higiene: a. Mandi

Frekuensi,Warna,Bau, apakah ada kesulitan

 Frekuensi,Warna, bau.  Apakah ada kesulitan?  Tempat BAK: di TT? ke WC?  Kemandirian: harus dibantu?  Apakah menggunakan kateter? Kalau menggunakan cateter berapa cc/ shift dinas?

Frekuensi,Warna,Bau, Konsistensi,apakah ada kesulitan?

 Frekuensi,Warna, bau,konsistensi.  Apakah ada kesulitan?  Tempat BAB:di TT? ke WC?  Kemandirian: harus dibantu?  Apakah harus dibantu?

DI RUMAH

DI RS

Berapa kali perhari?  Berapa kali Menggunakan sabun? perhari? frekuensi menggosok  Menggunakan gigi? sabun?  Menggunakan air dingin atau air panas?  frekuensi menggosok gigi? 5

5.

 Tempat:di TT atau di KM?  Tk.kemandirian? ganti Berapa kali ganti pakaian? Tk.kemandirian?

b. Berpakaian

Berapa kali pakaian?

Mobilisasi &Aktivitas

 Aktivitas apa saja  Apakah mampu yang biasa untuk berbalik dilakukan di rumah? dari satu sisi TT ke sisi lain?  Adakah kesulitan?  Apakah mampu bergerak dari telentang menjadi duduk?  Apakah mampu untuk berubah posisi sendiri di TT?  Apakah mampu untuk berubah posisi dari telentang menjadi telungkup?  Apakah mampu untuk pindah dari TT ke kursi roda?  Apakah mampu berjalan? Memerlukan alat Bantu?

Pedoman

penilaian

kemampuan

perawatan

diri

(Hidayat,2002:14) 0

=

Mandiri,

mampu

memenuhi

aktifitas

untuk

perawatan diri 1

=

Memerlukan

persiapan

bantuan

alatnya

tapi

minimum, dapat

menggunakan

sendiri (75 % dapat dilakukan sendiri) 6

mungkin

2

=

Memerlukan bantuan sedang, supervise atau

pengajaran, 50 % dapat melakukan sendiri. 3

=

Memerlukan bantuan yang luas dari orang

lain baik lingkungan maupun perlatannya kurang dari 25 % klien dapat melakukan sendiri. 4

=

Ketergantungan secara total, pasien tidak

dapat melakukan aktifitas perawatan diri.

3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324) a. Keadaan Umum 1) Tingkat kesadaran 2) Orientasi (waktu,orang & tempat) 3) Bahasa & Memori 2) Tanda-tanda Vital Tekanan darah

: ………….mmHg

Nadi

: …………… Kali/menit

Pernafasan

: …………. Kali/menit

Suhu

: …………… Kali/menit

b. Berat Badan & Tinggi Badan Berat Badan

:………….. Kg

Tinggi Badan

: …………….Kg

c. Kulit, Rambut dan Kuku 1) Kulit Inspeksi:Warna dan apakah ada lesi? Palpasi : kelembaban, tekstur kulit & turgor. 2) Rambut Inspeksi :Warna? Kebersihan?

7

Palpasi :tekstur

rambut

(kasar

/

halus) 3) Kuku Inspeksi :Bentuk, kebersihan (Normal) :jika

convex

cueve

sudut

antara kuku dengan dasar kuku 160 ? Palpasi :tekstur halus),

kuku

(kasar

warna

/

setelah

ditekan b. Kepala, Muka dan Leher 1) Kepala  Inspeksi: Ukuran, bentuk, kesimetrisan.  Palpasi: nodules / massa dengan menggunakan

ujung

jari:gerakan

rotasi. 2) Muka  Inspeksi: Ekspresi

wajah,

struktur

muka

warna (mata,

kulit, hidung,

mulut, telinga) apakah simetris.  Palpasi: sinus wajah

3) Leher  Inspeksi otot leher (Sternocloidomastoid&Trapezius): apakah ada bengkak?

8

 Inspeksi trachea,

lymph

nodes,larynx

kelenjar

tiroid

&

apakah

terlihat membesar?  Palpasi: apakah ada massa? • Lymph Nodes ; •

Larynx

&

Trachea:

Letak

trachea? (N: ditengah), •

Kelenjar

Thyroid:

Apakah

kelenjar Thyroid teraba? • Vena Jugularis & Arteri Karotis c. Mata dan Penglihatan 1) Alis mata Inspeksi:

Apakah

simetris?

apakah

berambut? 2) Bulu mata: Ektropion atau entropion? 3) Bola mata Apakah eksoptalmus atau tidak? 4) Aparatus

lakrimalis:

apakah

tersumbat

atau tidak? 5) Konjungtiva : Warna? 6) Sclera : Warna? 7) Pupil : Reflek pupil? Miosis/midriasis? 8) Kemampuan untuk membedakan warna? 9) Ketajaman penglihatan? 10) Lapang pandang 11) Gerakan ekstraokuler d. Telinga & Pendengaran 1) Daun telinga  Inspeksi:warna, kesimetrisan, posisi.  Palpasi : tekstur, ada lesi? 9

2) Liang telinga dan membrane  Inspeksi: apakah ada cerumen? 3) Fungsi pendengaran  Apakah mampu mendengar detik arloji?  Gesekan

tangan

pada

telinga

pasien

sama kuat untuk kedua telinga,apakah bisa mendengar?  Test Rinne  Test Webber  Test Schwabach e. Hidung & Penciuman 1) Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak, perubahan warna,ada secret? 2) Palpasi

: Apakah ada nyeri?

3) Fungsi penciuman? f. Mulut dan Pharynx Inspeksi : Gigi;lengkap,tanggal,l

1)

ubang,gigipalsu,carrie s gigi? Mukosa

2)

mulut

:

bau

?

gingivitis? 3)

Lidah: lesi?

warna,

ada

perdarahan?

pergerakan ? 4)

Palatum

:

warna,

kesimetrisan, lesi?

10

5)

Tonsil: pembesaran?peradangan?

Palpasi : Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap gerakannya. g. THORAX, PARU-PARU, JANTUNG DAN BUAH DADA 1) Thorax dan Paru •

Inspeksi : bentuk thorak simetris?

•

PalpasiThorax: apakah ada lesi?nyeri?

•

Palpasi

vocal

permukaan

fremitus

dada

di

seluruh

(kiri,kanan,depan,

belakang) • Perkusi : • Auskultasi: Normal :  Vesikular : Inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi. Terdengar di seluruh lapangan paru normal kecuali di atas atau dekat jalan nafas utama  Broncho Vesikular : inspirasi sama panjang

dengan

ekspirasi,

lebih

kasar daripada vesicular. Terdengar

di

daerah

percabangan

bronchus & trachea.  Bronchial:

inspirasi

lebih

pendek

dibanding ekspirasi Normal: Terdengar di daerah trachea dan supra sternal

11

Abnormal:

bila

(Pneumonia,

di

Pleura

tempat

lain

effusion,tumor,

ateletaksis) Bunyi Abnormal : Ronchi, Wheezing & rales. 2) Payudara Inspeksi : Ukuran,bentuk,kesimetrisan, lesi,

warna

areola,

apakah

bentuk

ada

putting

susu. Palpasi : Apakah

ada

benjolan?

Statis

atau

mobile? h. Jantung dan Pembuluh Darah Peripher Inspeksi : Normal

:

Pergerakan

hanya

terlihat

pada

area katup mitral. Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke 4

prekordial,

catat

vibrasi

(thrill) atau pulsasi. Auskultasi : bunyi jantung Kaji

tanda-tanda

peripheral

yang

vascular

mengindikasikan disease

pada

ekstrimitas : nyeri, kram, varises, warna i.

Abdomen Inspeksi

:

warna,

kesimetrisan,

(scaphoid,

datar

bentuk

atau

oedema),apakah ada striae? Palpasi

:

 Tempat : di 4 kuadran. 12

ada

 Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal  Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,  Apakah ada massa?

Auskultasi : Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali / menit) Perkusi : Digunakan oragan untuk

untuk

setelah

mendeteksi dipalpasi

menggambarkan

lokasi

tidak

j. Genital Wanita  Kebersihan?  Apakah ada secret?

 Apakah ada oedema?  Apakah ada radang?  apakah ada nyeri?

Laki-laki  Kebersihan?  Testis lengkap?  Apakah ada hernia inguinalis?  Apakah ada nyeri? k. Rektum Kebersihan? Apakah ada hemoroid?

13

normal

karakteristik

bawah kulit.

organ-

massa

dan di

l. Ektrimitas Atas  Bentuk

simetris?

Apakah

ada

deformitas,

bengkak?  Apakah

ada

sensasi:

halus,tajam,panas,

dingin?  Gerakan

ROM

:

fleksi,ekstensi,abduksi,

adduksi, rotasi  Kekuatan

otot:

Deltoid,Bisep,Trisep,

Brachioradialis & jari-jari tangan.  Reflek Bisep, Trisep,Brachioradialis

m. Ekstrimitas Bawah  Bentuk simetris? Apakah ada deformitas?  Apakah ada pembengkakan lipat paha?  Apakah

ada

sensasi:

halus,tajam,panas,

dingin?  Gerakan

ROM:

fleksi,

ekstensi,

abduksi,

adduksi, rotasi  Kekuatan

otot:

Paha,paha

abduksi,paha

adduksi,pergelangan kaki.  Reflek Patella, Achiles dan Babinski.

 Apakah

ada

nyeri

daerah

Homman)

G. DATA PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL 1. PSIKOSOSIAL 14

betis?

(tanda

a. Non Verbal  Ekspresi

wajah

:

sedih,murung,ceria,

datar?  Sikap

:

apatis,agresif,menghindar,

gerakan tidak bermakna?

b. Verbal  Bicara terputus-putus?  Bicara tidak jelas? Inkoheren?  Bicara cepat c. Emosi : Stabil atau labil? d. Konsep diri : 1) Gambaran Diri 2) Identitas Diri 3) Peran 4) Harga diri 5) Ideal Diri e. Interaksi Sosial Apakah

pasien

dapat

berinteraksi

dengan

keluarga, perawat maupun pasien lain? f. Koping Koping

yang

menghadapi

digunakan masalah

pasien /

sakit

pada

saat

?

(eg:

menangis? Diam? Menulis di buku harian?) 2. Spiritual  Apakah

pasien

merasa

terganggu

ibadahnya

selama sakit?  Apakah perlu bimbingan pemuka agama?

H. DATA PENUNJANG 15

1. Laboratorium 2. Radiologi 3. Therapi

II. ANALISA DATA DATA

KEMUNGKINAN ETIOLOGI

DS : DO :

III.RUMUSAN DIAGNOSA PERAWATAN A. ……… B. …….

16

MASALAH

CONTOH JUDUL PENDOKUMENTASIAN ASKEP MA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI MIKSI DI RUANG III RSU TASIKMALAYA

2.

17

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI NAMA MAHASISWA : NIM :

18

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI NAMA MAHASISWA : NIM :

19

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT NAMA MAHASISWA : NIM :

20

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI NAMA MAHASISWA : NIM :

21

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIFITAS NAMA MAHASISWA : NIM :

22

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT - TIDUR NAMA MAHASISWA : NIM :

23

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN NAMA MAHASISWA : NIM :

24

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN PERSONAL HIGIENE NAMA MAHASISWA : NIM :

25

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN SEKSUAL NAMA MAHASISWA : NIM :

26

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN NAMA MAHASISWA : NIM :

27

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KONSEP DIRI NAMA MAHASISWA : NIM :

28

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NAMA MAHASISWA : NIM :

29

FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NAMA MAHASISWA : NIM : J U D U L :

NO 1.

2.

3.

SCORE

ASPEK YANG DINILAI

1

Pengkajian a. Menyebutkan data hasil Wawancara b. Menyebutkan data hasil Pemeriksaa Fisik c. Menyebutkan data hasil Pemeriksaan Diagnostik Analisis Data a. Menjelaskan keakuratan dan relevansinya dengan masalah. b. Ketepatan prioritas masalah Diagnosa Keperawatan a. Menyebutkan diagnosa keperawatan b. Rumusan PES

4.

Tujuan a. Menyebutkan data criteria Spesifik dari kasus yang telah ditulis b. Menyebutkan data criteria Measurable dari kasus yang telah ditulis c. Menyebutkan data criteria Acchaivable dari kasus yang telah ditulis d. Menyebutkan data criteria Rasional dari kasus yang telah ditulis 30

2

3

4

KET

5.

6.

e. Menyebutkan data criteria Timing dari kasus yang telah ditulis Rencana Tindakan a. Menyebutkan perencanaan untuk setiap diagnosa keperawatan b. Menjelaskan rasional dari tiap-tiap rencana tindakan. Pelaksanaan a.

31