Format Asuhan Kepera Watan Antenatal.docx

FORMAT ASUHAN KEPERA WATAN ANTENATAL PADA Ny .... DI RUANG ..... RS .....

1. PENGKAJIAN Nama klien

:

Alamat

:

Umur

:

Agama

:

Usia Kehamilan

:

Tgl Pengkajian

:

HPHT

:

HPT

:

Suku Bangsa

:

A. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan 1. Mengapa ibu datang ke klinik? 2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan seharihari? 3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan? 4. Ibu tinggal dengan siapa? 5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu? 6. Dengan kunjungan ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga 7. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik? 8. Rencana melahirkan dimana? 9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya? 10. Apakah ibu sudah diumunisasi? Kapan, apa jenisnya? 11. Apakah ibu memelihara kucing? Siapa yang membersihkan kotoran kucingnya? B. Kebutuhan dasar khusus 1. Kenyamanan dan istirahat tidur a. Ketidaknyamanan 1. Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadi kehamilan 2. Apa yang ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan? 3. Apakah hilang dengan pengobatan 4. Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman tersebut? b. Istirahat-tidur 1. Adakah gangguan untuk istirahat tidur selama kehamilan?

Commented [WU1]:

2.

3.

4.

5.

2. Apa yang telah ibu lakukan ada masa lalu untuk mendapatkan istirahat/tidur yang cukup? 3. Apakah hal ini berhasil? 4. Apakah ibu biasa tidur siang? 5. Bila ya, berapa jam/hari? c. Hygiene prenatal 1. Jelaskan cara mandi 2. Bagaimana cara membersihkan gigi: 3. Bagaimana biasanya kulit ibu: 4. Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu? Muka (bedak), badan(lotion), perut (minyak kayu putih) Keselamatan a. Pergerakan: b. Penglihatan Adakah gangguan penglihatan? c. Pendengaran Adakah gangguan pendengaran? Cairan a. Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum, selama kehamilan? b. Minum apa saja yang disukai? c. Minuman apa yang tidak disukai? Nutrisi a. Gigi dan mulut 1. Bagaimana keadaan gigi ibu? 2. Apakah menggunakan gigi palsu? 3. Apakah makanan ibu terbatas karena gigi? 4. Adakah rasa sakit pada mulut? b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu? c. Nafsu makan 1. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu? 2. Makanan utama: 3. Adakah pantangan makan untuk ibu? 4. Diet a. Apakah ibu melakukan diet khusus b. Apakah ada masalah dengan diet tersebut? c. Apakah resiko gangguan status nutrisi? d. Penilaian ibu tentang dietnya? e. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi? Eliminasi a. Selama kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB/BAK? b. Bagaimana mengatasinya: c. Berapa kali biasanya: d. Jam berapa biasanya: e. Apakah ibu menggunakan pencahar/klisam: f. Apa yang dilakukan ibu untuk melancrakan BAB/BAK? g. Bagaimana mengatasinya?

6. Oksigen a. Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan? b. Bagaimana mengatasinya? 7. Seksual a. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri? b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan suami istri? C. Riwayat kebidanan yang Lalu : G...P...A... NO Gangguan Proses Tempat Masalah Jenis BB Keadaan kehamilan persalinan persalinan persalinan kelamin lahir anak (gr) 1. dst D. Keluarga Berencana 1. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: 2. Apakah ada masalah dengan dengan cara tersebut: 3. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang? 4. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga: E. Hasil Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum: 2. Tanda-tanda vital TD : Nadi : T : RR : 3. Antropometri BB sekarang : BB sebelum hamil : TB : Lila : 4. Pelvimetri Distansia spinarum : Distansia kristarum : Konjugata eksterna : Lingkar panggul : 5. Status obstetri HPHT : HPL : F. Hasil Pemeriksaan Fisik 1. Kepala: Rambut : Mata : Hidung : Gigi dan mulut: Telinga :

2. Leher 3. Dada a. Payudara : b. Jantung : c. Paru : 4. Perur Inspeksi : Palpasi :  Leopold 1 :  Leopold 2 :  Leopold 3 :  Leopold 4 : Kesejahteraan janin  DJJ :  TBJ :  Gerakan janin : 5. Pemerikaan ekstermitas  Edema :  Varises:  Refleks patella: 6. Pemeriksaan urogenital  Kebersihan :  Pengeluaran :  Raktum/anus : G. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan Lab

H. Terapi Medis

II. ANALISA DATA No. 1.

Tanggal/jam

Data fokus DS : DO :

2. III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. ................ b/d............... 2. ................. b/d...............

Problem

Etiologi

Ttd

Dst... IV. RENCANA KEPERAWATAN NoDx 1.

Dx Kep

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x .... jam masalah ...... klien dapat teratasi dg KH a. b. dst

Intervensi

Ttd

V. TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl/ jam

No Dx

Evaluasi

Respon

Ttd

S: O: VI. CATATAN KEPERAWATAN Tgl/ jam

No Dx

Evaluasi S: O: A: P:

Ttd