Format Asuhan Kepera Watan Antenatal.docx

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL PADA Ny C DI RUANG POLI KANDUNGAN RS KUSUMA HUSADA

1. PENGKAJIAN Nama klien

: Ny. C

Alamat

: Mojosongo

Umur

: 28 Tahun

Agama

: Islam

Usia Kehamilan

: 24 Minggu

Tgl Pengkajian

: 29 Maret 2019

HPHT

: 9 Oktober 2018

HPL

: 16 Juni 2019

Suku Bangsa

: Jawa

A. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan 1. Mengapa ibu datang ke klinik? - Ingin memeriksakan kehamilannya 2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan seharihari? - Ya, ibu mengatakan susah buang air besar meskipun sudah minum 6-8 gelas 3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan? - Ibu menginginkan kehamilannya berjalan dengan normal 4. Ibu tinggal dengan siapa? - Dengan suami dan anak pertama 5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu? - Suami dan anaknya 6. Dengan kunjungan ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga - Dengan mengetahui kondisi kehamilannya berjalan dengan normal, keluarga merasa tenang 7. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik? - Ibu hamil datang ke klinik diantar oleh suaminya 8. Rencana melahirkan dimana? - Ibu ingin melahirkan di tenaga kesehatan terdekat (polindes/ponkesdes/puskesmas) 9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya? - Iya , seperti anak pertama ibu meyusui sampai umur 2 tahun 10. Apakah ibu sudah diumunisasi? Kapan, apa jenisnya? - Sudah , saat kehamilan 20 minggu, jenisnya tetanus toksoid

11. Apakah ibu memelihara kucing? Siapa yang membersihkan kotoran kucingnya? - Tidak B. Kebutuhan dasar khusus 1. Kenyamanan dan istirahat tidur a. Ketidaknyamanan 1. Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadi kehamilan - Diawal-awal kehamilan merasakan pusing mual muntah pada pagi hari 2. Apa yang ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan? - Dengan saat bangun dari tempat tidur, tidak langsung bangun - Dengan makan porsi kecil tapi sering - Atas anjuran bidan menhindari makanan yang bias merangsang mual muntah (bersantan,berminyak, dan beraroma tajam) 3. Apakah hilang dengan pengobatan - Tidak , karena saat tanya ke bidan hal itu normal pada awal kehamilan dan akan menghilang sendiri dengan bertabahnya usia kehamilan 4. Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman tersebut? - Ibu meminta saran atau mungkin vitamin yang bisa mengurangi ketidak nyamanan tersebut b. Istirahat-tidur 1. Adakah gangguan untuk istirahat tidur selama kehamilan? - Tidak ada 2. Apa yang telah ibu lakukan ada masa lalu untuk mendapatkan istirahat/tidur yang cukup? - Tidur tidak terlalu malam dan menghindari terlalu lama menonton tv 3. Apakah hal ini berhasil? - Cukup berhasil 4. Apakah ibu biasa tidur siang? - Ibu mengatakan tidak terbiasa tidur siang 5. Bila ya, berapa jam/hari? c. Hygiene prenatal 1. Jelaskan cara mandi - Mandi 2 kali sehari menggunakan air bersih dan sabun 2. Bagaimana cara membersihkan gigi: - Gosok gigi dengan pasta gigi 2 kali 3. Bagaimana biasanya kulit ibu: - Ibu mengatakan kulit Agak kering karena cuaca panas 4. Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu? Muka (bedak), badan(lotion), perut (minyak kayu putih) - Ibu mengatakan menggunakan bedak dan lotion saat mau berpegian, kalua untuk kayu putih ibu menggunakan saat perut kembung

2. Keselamatan a. Pergerakan: ibu mengatakan terbiasa memakai alas kaki yang tidak tinggi b. Penglihatan : Adakah gangguan penglihatan? - Tidak ada gangguan c. Pendengaran Adakah gangguan pendengaran? - Tidak ada gangguan 3. Cairan a. Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum, selama kehamilan? - Ada , ibu cukup banyak minum air putih 6-8 gelas sehari b. Minum apa saja yang disukai? - Air putih c. Minuman apa yang tidak disukai? - Ibu mengatakan tidak suka minum susu 4. Nutrisi a. Gigi dan mulut 1. Bagaimana keadaan gigi ibu? - Ada sedikit berlubang di gigi geraham sebelah kanan bawah 2. Apakah menggunakan gigi palsu? - Ibu mengatakan tidak menggunakan gigi palsu 3. Apakah makanan ibu terbatas karena gigi? - Tidak 4. Adakah rasa sakit pada mulut? - Tidak ada b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu? - Berat badan naik saat masa kehamilan c. Nafsu makan 1. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu? - Ibu mengatakan selama kehamilan nafsu makan bertambah, biasanya 3x sehari sekarang makan 4x sehari 2. Makanan utama: - Nasi dengan lauk dengan sayur, kadang-kadang ditambahi buah 3. Adakah pantangan makan untuk ibu? - Ibu mengatakan tidak boleh minum es 4. Diet a. Apakah ibu melakukan diet khusus - Ibu mengatakan tidak melakukan diet khusus b. Apakah ada masalah dengan diet tersebut? - Tidak ada masalah c. Apakah resiko gangguan status nutrisi? - Tidak ada gangguan d. Penilaian ibu tentang dietnya? - Ibu tidak paham tentang diet e. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi?

-

Ibu mampu memberikan asi sampai anak pertamanya berusia 2 tahun

5. Eliminasi a. Selama kehamilan ini adakah perubahan tentang BAB/BAK? - Ibu mengatakan selama kehamilan mengalami susah BAB b. Bagaimana mengatasinya: - Ibu belum tau cara mengatasinya c. Berapa kali biasanya: - Sehari sekali d. Jam berapa biasanya: - Jam 05.00 e. Apakah ibu menggunakan pencahar/klisam: - Tidak menggunakan f. Apa yang dilakukan ibu untuk melancrakan BAB/BAK? - Ibu belum tau cara melancarkan BAB g. Bagaimana mengatasinya? - Ibu belum tahu cara mengatasinya 6. Oksigen a. Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan? - Ibu tidak mengalami gangguan pernafasan b. Bagaimana mengatasinya? 7. Seksual a. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri? - Iya b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan suami istri? - Iya C. Riwayat kebidanan yang Lalu : G 1P 0 A0 NO Gangguan Proses Tempat Masalah Jenis BB Keadaan kehamilan persalinan persalinan persalinan kelamin lahir anak (gr) 1. Tidak ada Spontan Rumah tidak ada Laki3000 Sehat dst bidan laki gr D. Keluarga Berencana 1. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: - Ibu belum pernah mengikuti KB 2. Apakah ada masalah dengan dengan cara tersebut: 3. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang? 4. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga: E. Hasil Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum: Composmentis 2. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit T : 36,5 ᵒC RR : 21x/menit

3. Antropometri BB sekarang : 56 Kg BB sebelum hamil : 50 Kg TB : 153 Cm Lila : 24 Cm 4. Pelvimetri Distansia spinarum : 24 Cm Distansia kristarum : 27 Cm Konjugata eksterna : 19 Cm Lingkar panggul : 85 Cm 5. Status obstetri HPHT : 7 Oktober 2018 HPL : 16 Juni 2019 F. Hasil Pemeriksaan Fisik 1. Kepala: Rambut : hitam tidak rontok, tidak berketombe Mata : simetris, tidak anemis, tidak ikterik Hidung : simetris, bersih, tidak ada benjolan(polip) Gigi dan mulut: bersih, ada karies sedikit Telinga : bersih, tidak ada serumen 2. Leher : tidak ada pembesaran kelemnajr limfa 3. Dada a. Payudara : ada pembesaran, simetris, papilla menojol, hiperpigmentasi b. Jantung : ictus cordis tidak tampak,bunyi lupdup, c. Paru :vesikuler 4. Perut Inspeksi : ada hiperpigmentasi Palpasi :  Leopold 1 : tinggi fundus setinggi pusat  Leopold 2 : teraba bagian janin seperti papan di bagian kiri  Leopold 3 : bagian terendah teraba lunak, tidak melenting  Leopold 4 : bagian terendah belum masuk PAP Kesejahteraan janin  DJJ : sekitar pusat (dengan frekuensi 11-12-11) 136x/menit  TBJ : 550 gr  Gerakan janin : aktif 5. Pemerikaan ekstermitas  Edema : tidak ada  Varises: tidak ada  Refleks patella:+/+ 6. Pemeriksaan urogenital  Kebersihan : tidak dikaji  Pengeluaran : tidak dikaji  Raktum/anus : tidak dikaji

G. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan Lab Hemoglobin 12 gr/DL H. Terapi Medis tablet Fe dan DHA II. ANALISA DATA No. Tanggal/jam 1. 29 Maret 2019/ 09.00 WIB

Data fokus DS : ibu mengatakan susah buang air besar DO : bising usus 4x/menit

Problem Gangguan konstipasi

Etiologi Peningkatan hormone kehamilan

2. III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan konstipasi b/d Peningkatan hormone kehamilan 2. ................. b/d............... Dst... IV. RENCANA KEPERAWATAN NoDx Dx Kep 1. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus, peningkatan kadar progesterone

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam masalah konstipasi klien dapat teratasi dg KH -bising usus normal (312x/menit) - Tidak konstipasi - Ibu mengatakan BAB sudah tidak keras lagi b. dst

V. TINDAKAN KEPERAWATAN

Intervensi 1) Kaji kebiasaan eliminasi alvi sebelum dan sesudah selama sakit/hamil 2) Observasi bising usus ibu 3) Berikan informasi klien tentang buahbuah segar, sayuran, serat dan masukan cairan adekuat (2L/hari) 4) Anjurkan latihan ringan secara teratur. Hindari latihan yang keras dan lama

Ttd

Ttd

Tgl/ jam

No Dx

Evaluasi

Respon

Ttd

S: O: VI. CATATAN KEPERAWATAN Tgl/ jam

No Dx

Evaluasi S: O: A: P:

Ttd