Askep Bu Ratih 1.docx

ASUAHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Disusun Oleh : Kelompok 5: 1. Irfan Sofyan Ali Imron 2. Indah Ayuningsih 3. Indita Ratih Anggreini 4. Irma Yunita Susilo 5. Khoirul Ulfa 6. Laras Dwi Cahyani

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2019

ASUAHAN KEPERAWATAN BAYI BAR LAHIR PADA By. Ny…X… DI RUANG …TERATAI…RS MEDIKA.. PADA By. Ny. X DI RUANG TERATAI RS MEDIKA

PENGKAJIAN Tanggal pengkajian

: 15 Maret 2019

Waktu pengkajian

: 13.00 WIB

Identitas Klien Jenis kelamin

: By. X

Waktu lahir

: 08.30 WIB

Penanggung jawab Nama ibu

: Ny.X

Usia

: 30 Tahun

Pendidikan terakhir

: SMA

Alamat

: BOYOLALI

Nama ayah

: Tn. Y

Usia

: 35 Tahun

Pendidikan terakhir

: SMA

Alamat

: BOYOLALI

Riwayat Obstretsi Ibu Usia kehamilan

: 39 Minggu 4 Hari

Pemeriksaan antenatal : Ibu klien mengatakan memeriksakan kehamilan ( ANC ) sebanyak 3 kali di puskesmas ( bulan ke 2, 6, 8 ) ibu mendapatkan imunisasi TT. Selama kehamilan, ibu memiliki riwayat hipertensi. Komplikasi antenatal

: -

Riwayat Perkawinan Perkawinan ke

:1

Usia waktu menikah

: 28

Lama perkawinan

: 2 Tahun

Riwayat Persalinan BB/TB ibu

: 60 Kg / 155 Cm

Keadaan umum ibu

: Composmentis

Jenis persalinan

: Spontan Pervaginam

Indikasi

:-

Komplikasi persalinan

:-

Lamanya ketuban pecah

: 24 jam

Tempat persalinan

: RS Kusuma Husada

TTV

: TD

Suhu : 36,8 C ̊ , RR

: 110/70 mmHg, Nadi

: 100 x/menit

: 23 x/menit

Keadaan Bayi saat Lahir Lahir tanggal

: 15 Maret 2018

Jenis kelamin

: Perempuan

Kelahiran

: Normal

APGAR SCORE

:

0

1

2

Tanda-tanda

1 mnt

5 mnt

10 mnt

Tdk ada

< 100

>100

Denyut jantung

2

2

2

Tdk ada

Tdk teratur

Baik

Pernafasan

2

2

2

Lemah

Sedang

Baik

Tonus otot

1

1

1

Tdk ada

Meringis

Menangis

Pake rangsang

2

2

2

Biru/putih

Merah jambu, ujung biru

Merah jambu

Warna

2

2

2

9

9

9

Total Tidak resusitasi

:-

Plasenta

:-

Pemeriksaan Fisik Umur

: 1 Hari

BB

: 2,8 Kg

PB

: 48 cm

Lingkar kepala

: 32 cm

Lingkar dada

: 31cm

TTV

: Nadi : 108x/ menit, R: 45x/menit, S: 37̊c

Keadaan umum

: Baik

Kepala : Tidak terdapat caput dan chepal hematom, tidak terdapat mikrosepal dan hidrosepalus, tidak terdapat moulage. Mata : Posisi kedua mata simetris, sekret tidak ada, sklera tidak ikterik, reaksi pupil mengecil terhadap cahaya, konjunctiva tidak anemis, tidak ada strabismus. Hidung : Tampak simetris, tidak terlihat sekret dan polip, tidak tampak peradangan dan pendarahan hidung. Mulut : Warna mukosa mulut tampak merah, warna bibir merah, refleks hisap baik, refleks menelan baik, tidak tampak peradangan dan pendarahan pada gusi. Telinga: Struktur telinga kanan dan kiri simetris, tidak terlihat adanya peradangan dan pendarahan dalam telinga , kebersihan telinga baik. Leher : Tidak terdapat caput dan chepal hematom, tidak terdapat mikrosepal dan hidrosepalus, tidak terdapat moulage

Dada : Frekuensi nafas 45 x/m, pergerakan diding dada tampak simetris, irama pernafasan teratur, tipe pernafasan dada dan perut, tidak ada batuk produktif, tidak terpasang oksigen, frekuensi nadi = 108 x/m. Abdomen : Tali pusat terbungkus kasa steril, tidak ada asites pada abdomen, dan tidak teraba pembesaran hati. Lanugo : tidak terdapat rambut halus pada tubuh bayi. Vernik : tidak terdapat substansi lemak. Ekstermitas : Ekstrimitas atas dan bawah tampak simetris, refleks moro ( + ), rooting ( + ), graffs ( + ), tonus leher ( + ), sucking ( + ), staffing ( + ), babinski ( + ), tidak ada fraktur, gerak aktif. Genetalia urin

: Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan bentuk vagina, pengeluaran

Status neurologi : baik Pengkajian Sistem Aktivitas/istirahat

: 3 x sehari.

Eliminasi

: BAK : 7 – 8 x/hari , BAB : 1 x sehari.

Nutrisi

: diberikan Asi Eksklusif setiap 1 jam sekali.

ANALISA DATA

No .

Tanggal/Ja m

Data Fokus

Problem

Etiologi

TTD

DS: Bayi Ny.N lahir tanggal 14 Maret 2019 Masa getasi 39 minggu 4 hari Secara spontan perviginam DO : - Tali pusat

Risiko infeksi (0004)

Faktor lingkungan dan tali pusat basah menyebabkan bakteri mudah menempel dan berkembangbia k mengakibatkan

Kulit kemeraha n

-

masih basah dan rapuh N: 108x/m RR:45x/m S: 37oC

: Resiko terjadinya infeksi

2.

Ds : ibu bayi mengatakan mempunyai riwayat hipertensi(preeklams i) Do : BB= 2800gr TB= 48

Resiko keterlambata n perkembanga n

Infeksi prenatal/ gangguan kongenital

3

DS: Bayi Ny.N lahir tanggal 14 Maret 2019 jam 07.00 WIB masa getasi 39 minggu 4 hari dilahirkan secara spontan pervaginam DO: - Keadaan compos mentis - TTV TD:78/42 mmHg N: 108x/m RR:45x/m S: 37oC UK : 39 minggu 4 hari, penurunan lemak subkutan dalam kulit

Resiko Perubahan suhu tubuh b.d hipertermi

BBL : perbedaan suhu tubuh dalam perut ibu dan lingkungan Luar : adanya faktor kondisi, radiasi dan evaporasi mengakitakan Resiko terjaidnya perubahan suhu tubuh

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat maish basah 2. Resiko keterlambatan perkembangan b.d nutrisi tidak adekuat/ asuhan prenatal tidak adekuat ditandai dengan infeksi prenatal/ gangguan kongenital 3. Resiko Perubahan suhu tubuh hipotermia/hipertermi berhubungan dengan lingkungan baru (udara luar)

RENCANA KEPERAWATAN No.D x

Dx.Kep

Tujuan

Intervensi

1

Resiko infeksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat maish basah

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam risiko infeksi dapat teratasi dengan kritria hasil : Status Imun - RR : 30-60 x/menit - Irama napas teratur - Suhu 36,537,5o C - Integritas kulit baik - Integritas mukosa baik - Leukosit dalam batas normal

Mengontrol Infeksi : 1. Bersihkan box/inkubator 2. Pertahankan teknik isolasi bagi bayi berpenyakit menular 3. Batasi pengunjung 4. Instruksikan pada pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung 5. Lakukan perawatan tali pusat secara rutin dengan prinsip asertif 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

TT D

7. Pakai sarung tangan dan baju sebagai pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptuk selama pemasangan alat 9. Mengukur TTV 10. Tingkatkan intake nutrisi 11. Kolaborasi : beri antibiotik Mencegah Infeksi : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Batasi pengunjung 3. Pertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko 4. Bila perlu pertahankan teknik isolasi 5. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, dan darinase, perawatan tali pusat secara berkala 6. Dorong masukan nutrisi yang cukup 7. Kolaborasi :

Resiko keterlambatan perkembangan b.d nutrisi tidak adekuat/ asuhan prenatal tidak adekuat ditandai dengan infeksi prenatal/ gangguan kongenital

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam risiko infeksi dapat teratasi dengan kritria hasil :

Resiko perubahan suhu tubuh : hipotermia/hiperter mi b.d. lingkungan yang baru (udara luar)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien terhindar dari ketidakseimbanga n suhu tubuh dengan kriteria hasil :

berikan antibiotik sesuai program Perawatan bayi : baru lahir (6824) - Monitor reflek menghisap bayi baru lahir selama menyusui - Lakukan evaluasi APGAR pada menit pertama dan menit kelima setelah kelahiran - Kuatkan atau sediakan informasi tentang bayi baru lahier mengenai kebutuhan nutrisinya - Kolaborasikan dengan dokter untuk membersihkan tali pusat yang telah dibersihkan Mengatur temperatur : 1. Monitor temperatur bayi sampai stabil 2. Monitor nadi, pernafasan 3. Monitor tanda dan gejala 4. Perhatikan

Termoregulasi Neonatus - Suhu 36.537,5o C - RR: 30-60 x/menit - HR 120140x/menit - Warna kulit merah muda - Tidak ada disstress respirasi - Hidrasi adekuat - Tidak menggigil Bayi tidak letargi

5.

6.

7.

8.

ketidakadekuat an intake cairan Pertahankan panas suhu tubuh bayi (misal: segera ganti pakaian jika basah) Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hiptermi/hipert ermi Letakkan bayi setelah lahir dibawah lampu sorot/ sumber panas

TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl/jam

No.Dx

Implementasi

1 dan Mengukur TTV 3

3

Meletakkan bayi di infarmwarmer

Respon

DS: S= 37o C R= 45x/menit N= 108x/ menit DS : bayi menangis kuat DS: DO : bayi terlihat diam

Ttd

1 dan Melakukan tindakan asertif 2 sebelum memegang bayi (memberikan suhu 40cc) memberikan pengarahan kepada keluarga bayi untuk melakukan tindakan asertif sebelum memegang bayi

DS: ibu dan ayah bayi berkata memahami DO: Bayi masih belum menyedot susu daam botol, ibu da ayah terlihat mengangguk

CATATAN KEPERAWATAN Tgl/jam

No.Dx

Evaluasi

1

S: O: tidak ada tandatanda infeksi, tidak ada rembesan, flebitus, tidak ada oedema, tali pusat sudah mulai mengering A: masalah teratasi sebagian P: lanjut intervensi - Observasi kondisi bayi dan TTV Pertahankan prosedur tindakan aseritif

2

S: O: bayi tidak mengalami penurunan, 2800 gram A: masalah teratasi P: Hentikan intervensi

3

S:O : suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-

Ttd

1

tanda hipotermi N=144x/menit S= 37,1o C R= 40x/menit A :Masalah teratasi P : hentikan intervensi