Format Asuhan Kebidanan.docx

PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PASAR GAMBIR Jl. Sisingamangaraja - Kelurahan Pasar Gambir – Kec. Tebing Tinggi Kota KOTA TEBING TINGGI

UPTD PUSKESMAS PASAR GAMBIR

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

I.

LANGKAH I Pengkajian A. Data Penyakit 1. Identitas Pasien Nama Pasien Umur Agama Suku/Kebangsaan Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Alamat Kantor Nama Suami Umur Agama Suku/Kebangsaan Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Alamat Kantor

: ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………... : …………………………………………………

a. Alasan Kunjungan Keluhan Utama

: ………………………………………………... Oleh …………………………………………... : ………………………………………………… : …………………………………………………

b. Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Lamanya Banyaknya Sifat Darah Warna HPHT TTP

: ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………

2. Anamnese Tanggal

c. Riwayat Kehamilan Sekarang G: P: AB : Pemeriksaan Antenatal : …………………………………………… hari

Trimester I : …………………………………………… hari Trimester II : …………………………………………… hari Trimester III : …………………………………………… hari Keluhan Trimester I : ………………………………………………… Keluhan Trimester II : ………………………………………………… Keluhan Trimester III : ………………………………………………… Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan) ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….....  Rasa Lelah : …………………………………………………  Mual dan muntah yang lama : …………………………………  Nyeri perut : …………………………………………………  Panas menggigil : …………………………………………………  Sakit kepala berat terus menerus : …………………………………  Penglihatan kabur : …………………………………………………  Rasa nyeri, panas waktu BAK : …………………………………  Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : …………………  Pengeluaran cairan pervaginaan : …………………………………  Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : …………………  Oedema : ………………………………………………… Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : ………………………… Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : …………………………  10 kali  10 – 20 kali  Lebih dari 20 kali d. Riwayat Perkawinan Status Perkawinan Umur ketika menikah Lamanya

: ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………

e. Riwayat KB Jenis Kontrasepsi Efek Samping Lama Pemakaian Alasan distop

: ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………

f. Riwayat KB Tumor Ginekologi Operasi Ginekologi Penyakit Kelamin

: ………………………………………………… : ………………………………………………… : GO : ………………………………… Siplis : ………………………………… Herpes : ………………………………… Dll : …………………………………

g. Riwayat Kesehatan yang lalu (diisi pernah atau tidak pernah) Infeksi Paru – Paru : ………………………………………………… Jantung : ………………………………………………… DM : ………………………………………………… Ginjal : ………………………………………………… TBC : ………………………………………………… Hepatitis : ………………………………………………… Hipertensi : …………………………………………………

Jiwa : ………………………………………………… h. Riwayat Penyakit Keluarga Kanker : ………………………………………………… Jantung : ………………………………………………… DM : ………………………………………………… Ginjal : ………………………………………………… Cacat Lahir : ………………………………………………… TBC : ………………………………………………… Alergi : ………………………………………………… Hipertensi : ………………………………………………… Jiwa : ………………………………………………… Epilepsi : ………………………………………………… Dll : ………………………………………………… i.

Pola Kebiasaan Sehari – Hari 1. Pola makan dan minum : ………………………………………… 2. Pola istirahat dan tidur : ………………………………………… Seksualitas : ………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………… 3. Pola Eliminasi : ………………………………………… 4. Prilaku Sehat  Penggunaan alcohol / obat – obatan sejenis : …………………………………………………………………….....  Obat – obatan / jamu yang sering digunakan : ……………………………………………………………………….  Merokok : ……………………………………………………………………….  Iritasi vagina / ganti pakaian dalam : ………………………………………………………………………..

j.

Riwayat Sosial Apakah kehamilan ini direncanakan : ………………………………… Jenis kelamin yang diharapkan : ………………………………… Hubungan ibu dengan keluarga, lingkungan : ………………………… Rencana menyusui : ………………………………… Pengetahuan tentang ASI, payudara, makanan bayi : ………………………………………………………………………………. Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi : ……………………………………………………………………………….

k. Susunan Keluarga yang Tinggal Serumah : ……………………………………………………………………………..... B. Data Objektif Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis a. Pemeriksaan Umum Kesadaran : ………………………………………………... Suhu : ………………………………………………… Tekanan darah : ………………………………………………… Nadi : ………………………………………………… Pernafasan : ………………………………………………… Tinggi Badan : …………………………………………………

Replex Patela

: Ka : positif ………. negatif ……….. Ki : positif ………. negatif ………..

2. Status Generalis 2.1. Abdomen a. Inspeksi Pembesaran Bekas luka operasi Line Nighra Streae palbican / livede

: ………………………………… : ada …..... Tidak ada ............. : ………………………………… : …………………………………

b. Palpasi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV

: ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : …………………………….......

c. Auskultasi Djj Frekuensi Tempat Teratur Taksiran berat anan Ukuran panggul luar Ditansia Spinarum Kristarum Conjungtiva externa Lingkar panggul

: ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ya …………… tidak ………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : …………………………………

2.2.

Anagenital a. Inspeksi Perincum : Luka perut : Vulva vagina Warna Fistula Varices Pengeluaran pervaginaan : Warna Jumlah Konsistensi Kelenjar bortolini : Pembengkakan Rasa nyeri Anus : Haemroid b. Pemeriksaan Dalam  Serviks dan Vagina  Dinding Vagina  Ukuran Serviks  Posisi Serviks  Ukuran Panggul Dalam  Promontorium  Linea Inominata

: ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : …………………………………

: ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : …………………………………

 Arcus Pubis  Spina Isciadicha  Ujung Sacrum

: ………………………………… : ………………………………… : …………………………………

3. Pemeriksaan Penunjang Darah : HB : ………………………………………… Gol. Darah : ………………………………………… Urine : Protein : ………………………………………… Reduksi : ………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain : …………………………………

II. INTERPRESTASI DATA DASAR a. Diagnosa : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Dasar HPHT TTP Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Djj TD Temp RR Pols b. Kebutuhan

: ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… :

III.

MASALAH POTENSIAL

IV.

TINDAKAN SEGERA

V.

RENCANA MANAJEMEN (PLANNING)

VI.

IMPLEMENTASI

VII.

EVALUASI