Contoh Rekam Medik Kebidanan.docx

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KASUS PERSALINAN FISIOLOGI Nama : Puskesmas

PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Dokter yang merawat Bidan

NOMOR RM

:

NAMA

:

UMUR

:

Tanggal Masuk Dirawat : Tanggal Pengkajian : Cara Masuk IRJ Dokter Pribadi

A 1 2

3

4

DATA SUBYEKTIF KELUHAN TAMA Riwayat Menstruasi Umur menarrche Haid terahir : Dismenorroe Riwayat perkawinan : Kawin umur

Unit Emergensi Langsung kamar bersalin

: : spoting

Menorragia th, dengan suami I

metrorhagia th II

pre menstruasi syndrome

th

Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu G P A hidup No

Tgl. Tahun Partus

Tempat Partus

Umur hamil

Jenis persalinan

Penolong Persalinan

Penyulit

Anak Kel/BB

Keadaan Anak sek

1 2 3 4 5

5

6

7

8

9

Riwayat Hamil ini : Hamil muda

mual

muntah

pendarahan

lain-lain

Hamil tua pusing sakit kepala pendarahan lain-lain Riwayat Penyakit yang lalu/ Oprasi - Pernah dirawat : ..............................Kapan........................ Dimana............................. - Pernah dioprasi : ..............................kapan.........................Dimana............................. Riwayat penyakit Keluarga(Ayah, ibu,adik,paman,bibi) yang pernah menderita sakit Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal Penyakit jiwa Kelainan bawaan hamil kebar TBC Epilepsi Alergi Riwayat Gynokologi Infetilitas infeksi virus PMS Cervitis cronis Endometriosis Myoma Plip servix Kanker kandungan Operasi Kandungan Perkosaan Riwayat keluarga berencana Metode KB yang pernah dipakai Lama : Komplikasi dari KB Pendarahan PID / Radang panggul

10

B 1

2

3

4

5

Pola makan /Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial Pola Makan : kali /hari Pola Minum : cc/hari : Alkohol Obat-Obatan/Jamu Kopi Pola Eliminasi : BAK :.....cc/hari: warna : : BAK terahir jam................. BAK :.....kali/hari :Karakteristik : : BAB terahir Jam................. Pola istirahat : Tidur jam/ hari :Tidur terahir jam.............. Psikososial : penerimaan kline terhadap kehamilan ini :............................................. Social support dari suami orang tua, mertua, keluarga lain DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Keadaan umum : kesadaran berat badan tinggi badan Tekanan darah : MHg, nadi: x/menit suhu: C, pernafasan : x/menit Pemeriksaan fisik Mata : pandangan kabur adanya pemandangan dua Selerai cleric conjungtive pucat Dada dan axy!!a mamae symetris/asimetris Areola Hiperpigmentasi Puting susu menonjol Tumor klostrum ( ) Ektramilas Tungkai symetris Edema -/+ reflek+/Sistem kradio Dyspnue orthopneu Thacypneu wheezing batuk Sputum batuk darah nyeri dada keringat malam Periksaan khusus dan nifas a. Obstetrik Aabdomen Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena linea alaba Linea nigra Striae livide Striae albican Luka bekas operasi lain-lain Palpasi TFU : cm Let Punggung : Prestasi : Nyeri tekan Obsbom test cekungan pada perut Aus kultasi : DJJ /mnt teratur tidak teratur His / kontraksi /mnt teratur tidak teratur b. Gynekologi Anogenital Inpeksi : pengeluaran per Vulva darah lendir air ketuban Inspekullo : vagina ............................................................................................................... Vagina toucher : Kesan panggul ...................................................................................................................... Imbang feto pelvic : c. Nifas Fut ......................................................Contraksi ut : .......................................... Lochea ................................... Luka jalan lahir ................................................................................................................................................... Pemeriksaan penunjang Darah Hb CTG :

HI ...................................................................................urine protein USG .....................................................................................................

DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH

6

PENATA LAKSANAAN