Bab 2.docx

BAB 2 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

2.1. PENGKAJIAN a. Identitas: Nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, nomor rekam medis. Umur: Pasien dewasa dan bayi cenderung mengalami dibandingkan remaja/dewasa muda. b. Keluhan utama: sesak napas, mudah lelah, napas cepat dan hipoksia. c. Riwayat penyakit sekarang Sesak nafas, cyanosis, batuk-batuk disertai dengan demam tidak khas, keringat dingin, gelisah, takikardia, kulit tampak pucat, dan akral dingin. d. Riwayat penyakit dahulu Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, penyakit paru, seperti pneumonia, emboli paru, jantung (gagal jantung kiri, penyakit katup jantung), ginjal. e. Activity Daily Living 1. Nutrisi: sesak nafas akan membuat nafsu makan menurun. 2. Eliminasi: dapat terjadi penurunan jumlah urine. 3. Aktivitas istirahat: aktivitas istirahat dapat terganggu akibat adanya sesak nafas. 4. Hygiene personal: tidak dapat dilakukan secara mandiri. f. Psikososialspiritual Pasien juga gelisah, cemas, depresi, takut, peningkatan ketegangan. kebiasaan merokok dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung yang nantinya akan menimbulkan terjadinya udema paru.

2.2. PEMERIKSAAN FISIK a. B1 (Breathing) Sesak nafas, dada tertekan, pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/ non produktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, SpO 2 , PO2 , PCO2 , pernafasan diafragma dan perut meningkat, laju pernafasan meningkat, ronchi pada lapang pandang paru, kulit pucat, cyanosis. b. B2 (Blood) Denyut nadi meningkat, denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan, banyak keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan, akral dingin dan lembab, CRT> 2 detik, tekanan darah meningkat. c. B3 (Brain) Gelisah, penurunan kesadaran, kejang, GCS menurun, reflex menurun.

d. B4 (Bladder) Produksi urine menurun, VU (vesika urinaria) teraba lembek. e. B5 (Bowel) Kadang mual, muntah, bising usus normal. f. B6 (Bone) Lemah, cepat lelah, tonus otot menurun, sensasi nyeri sendi berkurang.

2.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan sekresi yang kental atau berlebihan sekunder akibat asma yang di tandai dengan takipneu, pernafasan cupping hidung , nadi meningkat. DS: pasien mengatakan susah bernapas. DO: dyspnea, takhypnea, menggunakan oto bantu pernapasan, napas pendek, adanya retraksi dinding dada. b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan: intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan. DS: mengeluh sesak napas. DO: batuk (produktif dan non produktif), ronchy, crakles, demam, hemopitisis dan dispnea. c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup. DS: pasien mengeluh pusing pada saat beraktivitas ringan dan berat. DO: vertigo,dispenea,adanya sianosis, aritmia. d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muak muntah. DS: pasien mengatakan merasa mual, kurang selera makan. DO: bising usus hiperaktif, ketidak mampuan mencerna makanan, mengeluh gangguan sensasi rasa, membran mukosa pucat, muntah.

2.4. INTERVENSI a.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan retensi secret/produksi secret yang banyak yang ditandai dengan ekspansi paru tidak maksimal, ronkhi +, takipnoe, batuk dengan secret yang sulit dikeluarkan NOC: Respiratory status: Ventilation Respiratory status: Airway patency Vital sign status Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil:

1.

Pasien tidak akan mengalami sesak napas.

2.

Napas normal 16-20x/menit.

3.

Tidak menggunakan otot bantu pernapasan.

4.

Tidak ada retraksi dinding dada.

Intervensi: NIC: Airway Management 1. Obsevasi frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. R/ Frekuensi nafas biasanya meningkat dan sesak terjadi karena adanya peningkatan kerja nafas, ekspansi dada terbatas berhubungan dengan atelektasis. 2. Auskultasi bunyi nafas. R/ Bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder. 3. Berikan posisi semi fowler. R/ Posisi semi fowler memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan untuk bernafas. 4. Ajarkan teknik nafas dalam dan batuk efektif. R/ Untuk memudahkan secret keluar dan memudahkan upaya bernafas dalam dan meningkatkan drainase secret untuk memudahkan pembersihan nafas. 5. Kolaborasi bersama dokter dalam pemberian oksigen. R/ Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas. b.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan: intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan NOC: Respiratory status: Ventilation Respiratory status: Airway patency Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil: 1. Suara nafas bersih. 2. Ronchi tidak terdengar pada seluruh lapang paru. Intervensi: NIC: Airway Management 1. Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam. R/ Monitor produksi sekret. 2. Monitor status hidrasi pasien. R/ Mencegah sekresi kental. 3. Jelaskan pada pasien setiap prosedur tindakan dan tujuan dilakukan tindakan. R/ Dengan penjelasan pasien akan mengerti sehingga kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan. 4. Lakukan hisap lendir bila ronchi terdengar.

R/ Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200 mmHg. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi manual atau ventilator. Auskultasi bunyi nafas setelah penghisapan. 5. Ubah posisi, lakukan postural drainage. R/ Memberikan kenyamanan pasien untuk bernapas. 6. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi. R/ Fasilitasi pengenceran dan penge-luaran sekret menuju bronkus utama. 7. Kolaborasi bersama dokter dalam pemberian obat bronkodilator. R/ Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil. c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup. NOC: Cardiac Pump Effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria hasil: 1. Tidak mengeluh pusing pada saat beraktivitas ringan dan berat. 2. Klien tidak akan mengalami vertigo, 3. Klien tidak akan mengalami dispenea. 4. Tidak ada sianosis. 5. Tidak ada aritmia. Intervensi: NIC: Cardiac Care 1. Observasi tanda-tanda vital. R/ Mengetahui kondisi umum pasien. 2. Observasi status kardiovaskuler. R/ Mengetahui perubahan status kardiovaskuler. 3. Evaluasi adanya nyeri dada. R/ Mengkaji kondisi nyeri pasien. 4. Catat adanya disritmia. R/ Kelainan irama jantung menunjukkan adanya kegawatan. 5. Atur periode latihan dan istirahat. R/ Menghindari kelelahan dan mempercepat pemulihan. 6. Observasi balance cairan. R/ Menjaga keseimbangan cairan. 7. Kolaborasi bersama dokter dalam pemberian obat antiaritmia. R/ Mempertahankan irama jantung dan detak jantung.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. NOC: Nutritional Status Nutritional Status: food and fluid intake Nutritional Status: nutrient intake Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat dengan kriteria hasil: 1. Klien tidak mengatakan mual, selera makan kembali bertambah. 2. Bising usus kembali normal. 3. Mampuan mencerna makanan dengan baik. 4. Tidak mengeluh gangguan pada sensasi rasa. 5. Membran mukosa lembab. 6. Tidak muntah. Intervensi: NIC: Nutrition Management 1. Observasi pemenuhan kebutuhan nutrisi. R/ Mengetahui kekurangan nutrisi pasien. 2. Observasi penurunan nafsu makan. R/ Agar dapat dilakukan intervensi yang tepat. 3. Timbang berat badan. R/ Mengetahui berat badan pasien. 4. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan. R/ Meningkatkan nafsu makan. 5. Beri makan selagi hangat. R/ Meningkatkan nafsu makan. 6. Beri makanan dalam jumlah kecil dan bertahap. R/ Memudahkan proses makan. 7. Kolaborasi bersama ahli gizi dalam diit yang tepat. R/ Membantu memilih makanan yang sesuai. 8. Kolaborasi bersama dokter dalam pemberian terapi obat antiemetik. R/ Mengurangi mual.

2.5. IMPLEMENTASI Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan, tahap ini muncul jika perencanaan yang dibuat diaplikasikan pada pasien. Tindakan yang dilakukan mungkin sama namun, aplikasi yang dilakukan pada pasien akan berbeda, disesuaikan dengan kondisi pasien saat itu dan kebutuhan yang paling dirasakan oleh pasien (Debora, 2011).

2.6. EVALUASI Evaluasi keperawatan adalah suatu proses yang digunakan untuk mengukur dan memonitor kondisi pasien serta mengevaluasi tindakan keperawatan yang sudah dilakukan, evaluasi juga digunakan untuk memeriksa semua proses keperawatan (Debora, 2011).

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: EGC Nurarif, A.H. dan Kusuma. H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction Oda, Debora. 2011. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba Medika Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep-konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Alih Bahasa: Brahm U. Pendit. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddart Volume 2 Edisi 8. Jakarta: EGC