4. Bab 3 Askep.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS Tanggal Di Rawat di Ruangan Tanggal Pengkajian Ruang Rawat I.

II.

: 17 September 2018 : 17 September 2018 : 17 September 2018 : Ruang Mawar

IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. L Umur : 28 tahun Alamat : Pabrikan Poncokusuma-Malang Pendidikan : SD Agama : Islam Status : Belum Menikah Pekerjaan : Tidak bekerja Jenis Kelamin : Perempuan No CM : 0960xx ALASAN MASUK a. Data Primer Klien mengatakan dibawa ke RSJ oleh keluarganya karena marah-marah dan memukul pintu. b. Data Sekunder Keluarga mengatakan sejak 1 minggu yang lalu klien marah-marah, bicara sendiri, mengumpat dan memukul pintu 1 kali. c. Keluhan Utama Saat Pengkajian Klien mengatakan mendengar suara orang-orang di sekitarnya menghina dan mengolokolok klien sehingga klien marah dan benci dengan orang-orang yang berada disekitarnya.

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI) Klien mengatakan dulu pernah dirawat di RSJ, sekarang sudah yang ketiga kali dirawat, penyebab kekambuhannya adalah karena klien mendengar semua orang disekitarnya menghina dan mengolok-olok klien sehingga klien marah membenci orang disekitarnya. Lalu keluarga membawanya dibawanya ke RSJ untuk rawat inap.

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI) 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya, klien MRS sudah 3 kali. MRS terakhir 2 tahun lalu dengan gejala marah-marah, sering membanting barang-barang. Saat dirumah klien minum obat. 2. Faktor Penyebab/Pendukung : a. Riwayat Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi 1. Aniaya fisik ………… ………… ………… ………… 2. Aniaya seksual ………… ………… ………… ………… 3. Penolakan ………… ………… ………… ………… 4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… ………… 5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… ………… 6. Usaha Bunuh diri ………… ……….... ……….... ………... Jelaskan: Klien tidak mengalami riwayat trauma. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri Jelaskan: “Saya tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri karena saya ingin meninggal dengan khusnul khotimah” Klien mengatakan tidak ernah melakukan upaya/percobaan bunuh diri. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian, perpisahan) Jika ada jelaskan: Klien mengatakan pernh dibentak dan disumpahi oleh guru ngajinya sehingga klien sedih dan takut. Diagnosa Keperawatan: Respon pasca trauma. d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Jika ya jelaskan: “Saya dulu pernah kejang saat masih kecil, namun sekarang tidak pernah kejang”. Klien pernah mengalami riwayat kejang. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. e. Riwayat penggunaan NAPZA “Saya tidak pernah menggunakan obat-obatan seperti narkoba”. Klien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi atas dan hasilnya: Jelaskan: Klien dibawa ke RSJ dan hasilnya keluhan sedikit demi sedikit berkurang, obat ruitn diminum. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Tidak ada  Ada

Tidak Jika ada Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan 

V.

::::-

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit) 1. Genogram:

Ny L

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan

X

: Meninggal Dunia : Klien : Tinggal Serumah : Hubungan Darah : Hubungan Perkawinan

Jelaskan: Klien anak ke 1 dari 2 bersaudara, klien mempunyai adik perempuan sekarang pelajar SMA. Klien tinggal dengan kedua orang tuanya dan adiknya. - Pola asuh dalam keluarga ini menggunakan sistem demokratis. - Pola komunikasi dalam keluarga ini yaitu terbuka, klien bercerita dengan orang tuanya - Pengambilan keputusan dalam keluarga ini adalah ayahnya.

“Saya tidak pernah dipukul orang tua saya, orang tua saya sayang kepada saya”. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 2. Konsep Diri a. Citra tubuh : Klien mengatakan bagian tubuh yang paling saya sukai adalah rambut saya karena hitam dan lurus, tetapi saya kurang suka dengan badan saya karena kurang tinggidan kurang putih. b. Identitas : Klien mengatakan kurang puas sebagai seorang perempuan karena kurang cantik dan menarik. c. Peran : Saat dirumah: “Saya sebagai anak pertama, tetapi saya tidak bekerja dan hanya membantu pekerjaan di rumah dan membantu menjaga nenek saya. Saya tidak bisa memenuhi kebutuhan hidup saya sendiri. Saat di RSJ : “Saya disini hanya tidur dan berjalan-jalan di dalam ruangan. d. Ideal diri : “Saya ingin cepat sembuh agar bisa berkumpul dengan keluarga dirumah sehingga bisa merawat nenek saya lagi. Dan saya juga ingin segera menikah. e. Hargadiri : “Saya minder, malu dengan keadaan saya karena saya dirawat di RSJ sehingga tidak ada yang mau menikah dengan saya, tidak ada pria yang mau mendekati saya” Diagnosa Keperawatan: Harga Diri Rendah. 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti/terdekat: “Orang yang paling dekat dengan saya adalah nenek karena saya sering menjaga nenek saya”. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: “Selama dirumah saya ikut pengajian atau tahlian tetapi sekarang jarang saya ikuti karena malu”. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Saat dirumah: “Saya jarang bertemu dan berbicara dengan tetangga karena saya malu dan mudah tersinggung. Saat di RSJ : “ Saya tahu nama Mbak R dan Mbak G tetapi saya tdak pernah mengobrol karena saya malu”. Diangnosa Keperawatan: Isolasi sosial. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan “Agama saya islam Mbak, menurut saya ibadah itu wajib, saya menjalankan sholat 5 watu dan selalu sholat tahajud setiap jam 2 malam. Saya juga sering mengaji”. b. Kegiatan ibadah

“Sakit itu kesalahan dari diri sendiri, tetapi saya yakin sakit saya ini adalah ujian dari Allah dan saya harus berdoa agar cepat sembuh”. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. VI.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Bentuk tubuh klien tidak ada kecacatan, ekstremitas lengkap, bentuk kepala noramal, tidak ada kelainan, rambut panjang hitam, mata simetris antara kanan dan kiri. 2. Kesadaran (Kuantitas) Kesadaran Composmentis GCS: 4, 5, 6. 3. Tanda Vital: TD : 110/80mmHg N : 83x/menit S :36,2°C P :23x/menit 4. Ukur: BB : 58Kg TB : 155cm 5. Keluhan fisik: Jelaskan: “Saya tidak ada keluhan fisik, sehat saja” . Klien mengatakan tidak ada kelhan fisik lainnya Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

VII.

STATUS MENTAL 1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan) Jelaskan: Penampilan klien lebih tua dari usianya, badan klien kurang tegap, rambut hitam, cara berpakaian klien memakai seragam RSJ, tidak terbalik. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter): Jelaskan: Frekuensi : lambat Volume : keras Jumlah : pembicaraan banyak, kurang sesuai dengan pertanyaan yang diajukan Karakter : bicara normal, tidak ada gagap maupun kalimat putus Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 3. Aktifitas motorik/Psikomotor

Kelambatan :  Hipokinesia,hipoaktifitas  Katalepsi  Sub stupor katatonik  Fleksibilitasserea Jelaskan: Tidak ada hambatan pada aktivitas motorik atau psikomotor. Peningkatan :  Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace  Gagap  Otomatisma  Stereotipi  Negativisme  GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi  Mannarism  Tremor  Katapleksi  Verbigerasi  Tik  Berjalankaku/rigid  Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………  Command automatism Jelaskan: Pada saat pengkajian tidak ada peningkatan motorik dan psikomotor. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 4. Mood dan Afek a. Mood  Merasa Kesepian  Apatis  Marah  Anhedonia  Eforia  Cemas (ringan,sedang,berat,panic)  sedih  Depresi  Keinginan bunuh diri Jelaskan: “Saya khawatir dengan nenek saya dirumah”. b. Afek  Adekuat  Tumpul  Dangkal/datar  Inadekuat  Labil  Ambivalensi Jelaskan: Ekspresi wajah klien sesuai dengan keadaannya saat bercerita sedih ekspresi wajah sedih.

Diagnosa Keperawatan: Keputusasaan 5. Interaksi Selama Wawancara  Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung  Kontak mata kurang  Defensif  Curiga Jelaskan: Ketika ditanya”Mbak kenapa bisa marah ,masih ingin marah saat ini( klien tampak mudah tersinggung) klien menjawab “saya tidak marah “dengan nada meninggi dan tidak ada kontak mata. Diagnosa Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan 6. Persepsi Sensori a. Halusinasi  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan  Pengecapan  Penciuman b. Ilusi  Ada  Tidak Ada Jelaskan: “Saya mendengarkan suara orang-orang mengolok dan menghina yang mengatakan saya tidak berguna dan jelek”. Diagnosa Keperawatan: Halusinasi pendengaran. 7. Proses Pikir a. Arus Pikir :  Koheren  Inkoheren  Sirkumstansial  Neologisme  Tangensial  Logorea  Kehilangan asosiasi  Bicaralambat  Flight of idea  Bicaracepat  Irrelevansi  Main kata-kata

Blocking  Pengulangan Pembicaraan/perseverasi  Afasia  Asosiasi bunyi Jelaskan: “Saya sakit disini dirawat sehingga harus minum obat agar cepat sembuh dan segera cepat pulang”. Ketika klien diajak bicara tiba-tiba klien berhenti bicara sesaat kemudian meneruskan kembali. 

b. Isi Pikir  Obsesif  Ekstasi  Fantasi  Alienasi  Pikiran Bunuh Diri  Preokupasi  Pikiran Isolasi sosial  Ide yang terkait  PikiranRendah diri  Pesimisme  Pikiran magis  Pikirancuriga  Fobia,sebutkan…………..  Waham:  Agama  Somatik/hipokondria  Kebesaran  Kejar / curiga  Nihilistik  Dosa  Sisip pikir  Siar piker  Kontrol pikir Jelaskan: “Saya ingin segera sembuh karena itu saya menuruti perkataan perawat dan minum obat. Saya malu karena sudah tua belum menikah, saya tampak tidak berguna bagi keluarga”. c. Bentuk Pikir  Realistik  Non realistik  Dereistik  Otistik Jelaskan:

“Saya tidak bekerja sehingga tidak bisa memenuhi kebutuhan hidup saya, oleh karena itu saya hanya bisa membantu pekerjaan rumah. Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir. 8. Kesadaran  Orientasi (waktu, tempat, orang) Jelaskan: Waktu : saat pengkajian klien mengatakan saat ini sore hari. Tempat : klien mengatakan saat ini sedang berasda di RSJ Lawang Orang : klien mampu menyebutkan nama mahasiswa praktek disekitarnya yaitu menyebutkan mahasiswa Yeni dan Eka. Meninggi Menurun:  Kesadaran berubah  Hipnosa  Confusion  Sedasi  Stupor Jelaskan: “Saya malas mengobrol dengan yang lain, saya lebih suka menyendiri”. Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir.  

9. Memori  Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)  Gangguan daya ingat jangka menengah ( 1 hari – 1 bulan)  Gangguan daya ingat pendek ( kurun waktu 10 detik sampai 15 menit ) Jelaskan: Klien mengatakan setahun yang lalu dirawat di ruang Flamboyan. Klien mengatakan 1 bula yang lalu dibawa periksa ke RSJ oleh Bapaknya. Klien mengatakan kegiatan tadi pagi yaitu mandi, makan, dan minum obat. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung a. Konsentrasi  Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi Jelaskan: Saat perawat meminta klien untuk berhitung mundur mulai dari 70, klien tidak bisa melewati 1 angka. Terkadang berhitung maju. Klien menjawab pertanyaan sesuai jawaban yang diinginkan perawat. b. Berhitung Jelaskan: Klien dapat berhitung dan menjawab hitungan yang telah diberikan dengan baik (10+5=15, 16-4=12)

Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir. 11. Kemampuan Penilaian  Gangguan ringan  Gangguan bermakna Jelaskan: Saat perawat bertanya ini spreinya sudah berantakan, apa yang harus dilakukan? Klien menjawab saya akan membersihkan dan merapikan. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 12. Daya Tilik Diri  Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan: “Saya dibawa kesini karena marah mendengar suara-suara mengejek saya”. Daya tilik klien tidak baik, terbukti klien tidak mengetahui alasan dirawat. Klien menyalahkan hal-hal diluar dirinya. Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir. VIII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan  Perawatan kesehatan,  Transportasi,  Tempat tinggal  Keuangan dan kebutuhan lainya, Jelaskan: “Jika saya sakit, saya akan k puskesmas untuk berobat. Saya diantar ayah saya naik angkot. Sesudah pulang saya akan tinggal bersama dengan keluarga seperti sebelumnya untuk memenuhi kebutuhan, saya akan dibiayai oleh orang tua saya”. 2. Kegiatan Hidup Sehari-hari a. Perawatan diri 1) Mandi Jelaskan: Klien melepas baju dan pakaian dalam di kamar mandi. Kemudian klien mandi menggunakan sabun digosok keseluruh tubuh dan diguyur dengan air. Setelah itu gosok gigi dengan pasta gigi dang berkumur dengan air. Setelah mandidikeringkan dengan handuk dan memakai pakaian. 2) Berpakaian, berhias dan berdandan Jelaskan: Klien berganti pakaian setiap hari. Pakaian yang digunakan sesuai dan tidak terbalik. Klien memakai naju mengambil sendiri dan memakai baju sendiri kemudian menyisir rambut, mengikat, dan memakai bedak. 3) Makan

Jelaskan: Dalam sehari klien makan 3 kali menggunakan piring dan sendok. Klien makan habis 1porsi. Klien mengambil makan sendiri. Setelah makan alat makan dibersekan. 4) Toileting (BAK,BAB) Jelaskan: Klien mengatakan BAB dan BAK di WC. Setelah BAB dan BAK dibersihkan dan merapikan kembali pakaiannya. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. b. Nutrisi Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari? Sehari saya makan 3 kali sehari dan makan habis 1 porsi. Dalam sehari cemilan 1 sampai 2 kali per hari. Alat makan dibereskan sendiri. Bagaimana nafsu makannya? “Nafsu makan saya baik, tidak ada penurunan nafsu makan”. Bagaimana berat badannya? “Berat badan saya tidak ada penurunan maupun penambahan”. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. c. Tidur 1) Istirahat dan tidur Tidur siang, lama: 13.00 s/d 14.00 jam Tidur malam, lama: 19.30 s/d 06.00 jam Aktifitas sebelum/sesudah tidur: wudhu, mandi Jelaskan: Klien mengatakan bisa tidur siang dan malam setelah bangun tidur klien tampak segar. 2) Gangguan tidur  Insomnia  Hipersomnia  Parasomnia  Lain-lain Jelaskan: “Saya tidak pernah mengalami kesulitan tidur, saya selalu nyenyak tidur”. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 3. Kemapuan lain-lain  Mengantisipasi kebutuhan hidup “Saya tidak bekerja, saya hanya bisa membantu pekerjaan rumah. Membuat keputusan berdasarkan keingannya, “Bila saya sakit akan berobat ke puskesmas, jika saya sudah sembuh akan merawat nenek saya”. 

Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan sendiri. Saat di rumah sakit saya minum obat sesuai aturan dan teratur. setelah pulang saya akan kontrol dengan berobat. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 

4. Sistem Pendukung Ya Tidak Keluarga  Terapis Teman sejawat Kelompok sosial Jelaskan: “Keluarga saya yang akan mengantar saya berobat dan juga membantu segala kebutuhan sehari-hari saya”. Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. IX.

X.

MEKANISME KOPING Jelaskan: “Kalau saya ada masalah ,saya tidak berani cerita sama yang lain. Saya kadang-kadang marah-marah”. Bila klien ada masalah yang tidak terselesaikan klien hanya memendamnya sendiri karena tidak berani cerita. Diagnosa Keperawatan: Koping individu inefektif. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Jelaskan: “Sebelum sakit saya ikut pengajian, harapan saya setelah pulang nanti masih bisa diterima lagi oleh tetangga”. 

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya Jelaskan: “Lingkungan masyarakat serta keluarga saya masih mau menerima saya apa adanya”.  Masalah dengan pendidikan, spesifiknya Jelaskan: “saya cukup dengan pendidikan saya meskipun hanya pendidikan SD karena saya kesulitan belajar”. 

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya Jelaskan: ”Saya tidak bekerja, saya hanya membantu pekerjaan rumah seperti memasak dan membersihkan rumah”. 

Masalah dengan perumahan, spesifiknya Jelaskan: “Lingkungan rumah saya aman dan tidak ada perselisihan dengan tetangga saya”. 

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya Jelaskan: “Yang mencari nafkah di keluarga saya adalah Bapak, meskipun sedikit tetapi cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga”. 

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya Jelaskan: ”Jika saya sakit dibawa ke puskesmas meskipun jaraknya jauh akan saya tempuh menggunakan angkot”. 

Masalah lainya, spesifiknya Jelaskan: “Tidak ada masalah lainselin yangsaya sebutkan tadi” Diangnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan. 

XI.

XII.

ASPEK PENGETAHUAN Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Klien tidak ada masalah Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gamgguan jiwa, perawatan dan penatalaksanaan faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obatobatan atau lainya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang diberkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.  Penyakit/gangguan jiwa  Sistem pendukung  Faktor presipitasi  Mekanisme koping  Penyakit fisik  Obat-obatan  Lain-lain, jelaskan Jelaskan: “Saya tidak tahu bagaimana supaya saya tidak kambuh lagi”. Diagnosa Keperawatan: Kurang pengetahuan. ASPEK MEDIS 1. Diagnosa Medis: F. 06 Gangguan Mental Organik 2. Diagnosa Multi Axis Axis I : F. 06 Gangguan Mental Organik Axis II : Axis III : Axis IV : Axis V : 3. Terapi Medis - Karbamazepin 200mg 1-1-1 po

-

Clobazam 10g 1-0-1 po Haloperidol 0,5g 1-0-1 po

XIII.

ANALISA DATA NO DATA 1.

2.

3.

DS: Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena marah –marah dan memukul pintu.

MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Perilaku Kekerasan

DO: Klien tampak mudah tersinggung nada meninggi. Kontak mata kurang Respon Pasca Trauma DS: Klien mengatakan dulu pernah dibentak dan disumpahi oleh guru ngajinya. DO: Saat bercerita ekspresi wajah klien tampak sedih. DS: Klien mengatakan minder dan malu dengan keadaannya.

Isolasi Sosial

DO: Klien tampak diam jika tidak ditanya . Klien tampak melamun. 4.

Keputusasaan DS: Klien mengatakan khawatir tidak bisa segera pulang. DO: Tampak gelisah.

6

7

DS: Klien mengatakan mendengar mengolok- olok dan menghina. DO: Klien tampak bicara sendiri. Klien tampak melamun.

Halusinasi Pendengaran suara

Gangguan Proses Pikir DS: Klien mengatakan tidak berguna / klien mengatkan malas mengobrol dengan yang lain lebih suka menyendiri.

8

9

XIV.

DO: Klien Tampak sering melamun. Klien sulit berkonsentrasi. Koping Individu Inafektif DS: Klien mengatakan bila ada masalah tidak bisa menyelesaikan hanya memendamnya karna tidak berani cerita, kadang marah. DO: Kurang Pengetahuan DS: Klien mengatakan tidak tahu bagaimana agar tidak kambuh lagi. DO: DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. RPK 2. Respon Pasca Trauma 3. HDR 4. Isolasi Sosial 5. Keputusasaan 6. Halusinasi Pendengaran 7. Gangguan Proses Pikir 8. Koping Individu Inefektif 9.Kurang Pengetahuan

XV.

POHON MASALAH Resiko Perilaku Kekerasan

Keputusasaan

Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial

HDR

Gangguan Proses Pikir

Respon Pasca Trauma

Mekanisme Koping Individu Inafektif

Kurang Pengetahuan XVI.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Halusinasi Pendengaran

Lawang, 17 September 2018 Mahasiswa yang mengkaji,

Kelompok 5

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN Nama klien No CM Tgl Perencanaan DX Keperawatan Halusinasi pendengaran

: Ny.L : 0960xx

DX Medis Ruangan

Tujuan

: F06 Gangguan mental organik : mawar

Kriteria Hasil

Setelah 1x interaksi TUM Klien dapat mengontrol klien menunjukan halusinasi dialami tanda-tanda percaya kepada perawat TUK I  Ekpresi wajah 1. Klien dapat membina bersahabat hubungan saling percaya  menunjukkan rasa senang  ada kontak mata,  mau berjabat tangan  mau menyebutkan nama  mau menjawab salam  mau duduk berdampingan dengan perawat  mau mengutarakan masalah yang dihadapinya TUK II Klien dapat halusinasinya

mengenal

Setelah 2x interaksi klien menyebutkan isi waktu, frekuensi, situasi, dan kondisi yang menimbulkan 2. halusinasi dengan kriteria hasil  Klien dapat menyebutkan waktu, isi, dan frekuensi timbulnya halusinasi

Intervensi bina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien menggunakan komunikasi terapeutik .  Sapa klien dengan ramah  perkenalkan nama  tanyakan nama klien  buat kontrak  tanyakan perasaan klien.

2.1.Adakan kontak secara sering dan singkat 2.2.Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya. 2.3.Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan dan beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya. 2.4.Diskusikan dengan klien apa yang

.1.

dilakukan untuk menghadapi halusinasi

TUK III 3. Klien dapat Klien dapat mengontrol mendemonstrasikan halusinasinya cara mengontrol halusinasi

3.1. Identifikasi cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi 3.2.Diskusikan cara mengontrol halusinasi 3.3.Bantu klien memilih cara yang sudah diajarkan 3.4.Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih 3.5.Jika berhasil beri pujian

TUK IV 4. Klien dapat Klien dapat memanfaatkan mendemonstrasikan obat dengan bai kepatuhan minum obat untuk mencegah halusinasi

4.1.Diskusikan dengan klien manfaat dan kerugian tidak minum obat 4.2.Pantau klien saat penggunaan obat 4.3.Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar 4.4.Diskusikan akibat berhenti minum obat

TUK V 5. setelah …x Klien dapat menggunakan interakasi klien obat dengan benar menyebutkan - manfaat meminum obat kerugian tidak minum obat - nama warna , dosis, efek tetrafi dan efek samping obat 5.2. setelah …x interakai klien mendemonstrasikann penggunaan obat dengan benar 5.3. setelah …x interaksi klien

5.1 diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian meminum obat ,nama,warna , frekuensi efek terapi dan efek sampingb penggunaan obat 5.2. pantau klien saat mengenali obat 5.3. beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar 5.4. diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter 5.5 anjurkan klien

menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa komsultasi ke dokter

untuk konsultasi kepada dokter jikat terjadi hal hal yang tidak diinginkan

DOKUMENTASI HASIL KEPERAWATAN Ny. L DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN Nama : Ny L No 1

Tanggal & Jam 17 September 2018

Ruang : Mawar

No RM : 0960xx

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 17 September 2018 pukul 10.30 wib Data: Keluhan -Kx mengatakan mendengar suara-suara yang mengolok dan menghina Kx sehingga Kx marah-marah Kemampuan Kx -Kx tampak bingung, melamun dan sering menyendiri kurang berinisiatif berinteraksi dengan yang lain -Kontak mata kurang Dx Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran Implementasi 1) Membina hubungan saling percaya “Perkenalan nama perawat dan pasien” 2) Membantu Kx menyadari gangguan sensori persepsi : Halusinasi

EVALUASI S: -Kx mengatakan nama saya L -Kx mengatakan mendengar suara orang yang mengoloknya paling sering ketika sendiri, sehingga pasien marah dan benci dengan orang-orang di sekitar O: -Kx mau berjabat tangan dan menyebutkan nama -Kontak mata kurang -Kx tampak memahami apa yang sudah diajarkan A: -Kx mampu membina hubungan saling percaya -Kx mampu mengenal halusinasinya -Kx mampu menentukan cara mengomtrol halusinasi

“mengidentifikasi isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaaan dan respon halusinasi” 3) Melatih Kx cara mengonrol halusinasi “Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, minum obat, bercakapcakap, dan melakukan aktifitas seharihari”

P: -Pasien : lanjutkan SP2 (Enam benar minum obat -Perawat : lanjutkan SP2 (Enam benar minum obat

DOKUMENTASI HASIL KEPERAWATAN Nama : Ny L No 1

Tanggal & Jam 18 September 2018

Ruang : Mawar

No RM : 0960xx

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

18 September 2018 pukul 10.30 wib Data: Keluhan -Kx mengatakan mendengar suara-suara yang mengolok dan menghina Kx sehingga Kx marah-marah

S: -Kx mengatakan sudah melakukan jadwal kegiatan harian -Kx mengatakan jika minum obat dengan benar bisa segera sembuh -Kx mengatakan akan minum obat dan memasukan ke dalam jadwal harian

Kemampuan Kx -Kx tampak melamun dan sering menyendiri kurang berinisiatif berinteraksi dengan yang lain -Kontak mata kurang Dx Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran Implementasi 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

O: -Kontak mata kurang -Kx tampak memahami apa yang sudah diajarkan A: -Kx mampu mengevaluasi jadwal kegiatan harian -Kx mampu memahami prinsip minum obat -Kx mampu memasukan ke dalam jadwal harian

“evaluasi kegiatan jadwal harian menghardik” 2) Mejelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program. 3) Menlaskan akibat bila putus obat. 4) Menjelaskan cara mendapatkan obat. 5) Menjelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis dan kontinuitas.

P: -Pasien : lanjutkan SP3 (bercakapcakap) -Perawat : lanjutkan SP3 (bercakap-cakap)

DOKUMENTASI HASIL KEPERAWATAN Nama : Ny L No 1

Tanggal & Jam 19 September 2018

Ruang : Mawar

No RM : 0960xx

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 19 September 2018 pukul 10.30 wib Data: Keluhan -Kx mengatakan mendengar suara-suara yang mengolok dan menghina Kx sehingga Kx marah-marah Kemampuan Kx -Kx tampak melamun dan sering menyendiri kurang berinisiatif berinteraksi dengan yang lain -Kontak mata ada Dx Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran Implementasi 1) Mengevaluasi jadwal harian

EVALUASI S: -Kx mengatakan hari ini sudah bercakap-cakap dengan teman sekamarnya O: -Kontak mata ada -Kx tampak memahami apa yang sudah diajarkan A: -Kx mampu mengevaluasi jadwal kegiatan harian -Kx mampu memahami cara mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap. -Kx mampu memasukan ke dalam jadwal harian

P: -Pasien : lanjutkan SP4 (kegiatan halusinasi dengan cara bercakap- harian) -Perawat : lanjutkan SP4 cakap dengan orang lain. (kegiatan harian) 3) Menganjurkan kepada klien agar 2) Melatih

pasien

mengendalikan

memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan harian klien.

DOKUMENTASI HASIL KEPERAWATAN Nama : Ny L No 1

Tanggal & Jam 20 September 2018

Ruang : Mawar

No RM : 0960xx

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 20 September 2018 pukul 10.30 wib Data: Keluhan -Kx mengatakan mendengar suara-suara yang mengolok dan menghina Kx sehingga Kx marah-marah Kemampuan Kx -Kx tampak mulai berinisiatif berinteraksi dengan yang lain -Kontak mata ada

EVALUASI S: -Kx mengatakan melakukan kegiatan merpikan tempat tidur ketika halusinasi terjadi O: -Kontak mata ada -Kx tampak memahami apa yang sudah diajarkan

A: -Kx mampu mengevaluasi jadwal Dx Keperawatan kegiatan harian Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi -Kx mampu memahami cara Pendengaran mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian Implementasi -Kx mampu memasukan ke dalam 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan jadwal harian harian.

P: 2) Melatih pasien mengontrol -Pasien : Ulangi SP4 (kegiatan harian) halusinasi dengan cara melakukan -Perawat : Ulangi SP4 (kegiatan kegiatan yang mampu klien lakukan. harian) 3)

Menganjurkan klien

memasukan

kegiatan ke jadwal kegiatan seharihari klien.