Businasi.docx

RSU Bidadari Binjai Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 A Kebun Lada Binjai 20744 Telp. : (061) 883 0003 Fax.: (061) 882 1030 E-Mail : [email protected] [email protected]

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI BUSINASI Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * JENIS INFORMASI 1 Diagnosis (WD dan DD) 2 Dasar diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 6 7 8 9 10

ISI INFORMASI Striktur esophagus

TANDA (√ )

Anamnesa, Pemeriksaan fisik Businasi Striktur esophagus, spasme esophagus, akalasia Terlampir Dilatasi striktur esophagus Nyeri Nyeri Dubia ad bonam -

Tata Cara Tujuan Risiko Komplikasi Prognosis Alternatif Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

tandatangan

tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

1