Form Serah Terima Barang Fix.docx

FORMULIR SERAH TERIMA BARANG PASIEN

A. Penyerahan barang milik pasien/ keluarga ke Pihak Rumah Sakit Tanggal Penyerahan : ____________________ jam _____ Data pasien Nama

:

…………………………………………………………

Umur

:

…………………………………………………………

Nomor RM

:

…………………………………………………………

Data keluarga yang meyerahkan (diisi bila keluarga pasien yang menyerahkan) Nama

:

…………………………………………………………

Alamat

:

…………………………………………………………

Nomor telp/HP

:

…………………………………………………………

Hubungan dengan

:

…………………………………………………………

pasien Barang yang diserahkan No

Nama Barang

Jumlah

Luwus,………………………………………. Yang Menerima ( ………………………………….. )

Keterangan

yang menyerahkan ( …..…………………………….. )

B. Penyerahan kembali barang milik pasien dari Petugas RS ke pasien/ keluarga Tanggal Pengembalian

: ____________________ jam _____

Nama

:

…………………………………………………………

Alamat

:

…………………………………………………………

Nomor telp/HP

:

…………………………………………………………

Kondisi barang

:

…………………………………………………………

Hubungan dengan

:

…………………………………………………………

pasien

(diisi jika diterima oleh keluarga pasien)

Luwus,,………………………………………. Yang Menerima

yang menyerahkan

( ………………………………….. ) Saksi I

( …..…………………………….. ) Saksi II

( ………………………………….. )

( …..…………………………….. )