Ncp Ok.docx

RM. 4.4.1/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pola tidur berhubungan dengan : proses penuaan ansietas depresi keletihan perubahan lingkungan mual urgensi berkemih DS : Mengungkapkan ketidakpuasan tidur Keluhan verbal tentang kesulitan tidur Keluhan verbal tentang perasaan tidak dapat beristirahat dengan baik DO : Penurunan proporsi tidur fase REM Insomnia dini hari Total waktu tidur kurang dari usia normal Perpanjangan waktu bangun/terjaga Bangun 3 kali atau lebih di malam hari Sering menguap Lingkaran gelap bawah mata Penurun rentang perhatian/konsentrasi Gelisah

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberi askep Mandiri : selama ….. x 24 1. Bantu pasien jam pasien dapat mengidentifikasi faktor meningkatkan yang menyebabkan kurang kualitas tidur tidur 2. Penggunaan lampu tidur Kriteria Hasil : disesuaikan dengan 1. Perasaan kebiasaan pasien segar setelah 3. Anjurkan pasien untuk tidur membatasi tidur di siang 2. Terjaga hari dengan waktu 4. Beri posisi tidur yang yang sesuai nyaman 3. Tidur siang 5. Batasi masukan minuman sesuai usia yang mangandung kafein 4. Tidak ada masalah Kolaborasi : dengan pola, 1. Pemberian obat tidur kualitas, rutinitas tidur 5. Jumlah jam tidur tidak terganggu Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATA SI

RM. 4.4.2/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

L/P

No. RM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN Pola nafas tidak efktif berhubungan dengan : Hiperventilasi Penurunan energy/kelelahan Perusakan/pelemahan musculoskeletal Nyeri Kecemasan Deformitas tulang Kelainan dinding dada Obesitas Posisi tubuh Kelelahan/kelemahan otot pernafasan Disfungsi neuromuskuler Pengesetan ventilator yang tidak tepat Obstruksi selang endotracheal (ETT) DS : Mengeluh sesak Sulit bernafas DO : Perubahan irama dan frekwensi pernafasan (meningkat/menurun), RR:………….. Perubahan irama dan fekwensi nadi (meningkat/menurun), Nadi:…………… Penggunaan otot pernafasan tambahan Penurunan volume tidal (<6ml/kgBB) Terdengar suara alarm ventilator ……………………..

RENCANA TINDAKAN

TUJUAN

TGL. TERATASI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..menit/jam diharapkan pola nafas efektif (aspiration control) Kriteria Hasil 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (pasien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekwensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal dan penggunaan otot nafas tambahan) 3. Tanda vital dalam rentang normal 4. Kapasitas/volume tidal >6-8 ml/kgBB 5. Tidak terdengar suara alarm ventilator

RM. 4.4.3/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

No. RM :

L/P

TGL

DIAGNOSA TUJUAN KEPERAWATAN Gangguan konsep Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam diri : harga diri waktu…..x…..menit/jam rendah Klien dapat mengungkapkan perasaannya

RENCANA TINDAKAN

Mandiri : 1. Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien 2. Bantu pasien dapat menilai kemampuan yang dapat Kriteria hasil ; digunakan 1. Dapat mengidentifikasi 3. Bantu pasien kemampuan dan aspek memilih/menetapkan positif yang dimiliki kemampuan/kegiatan yang 2. Dapat menilai sesuai kemampuan kemampuan yang dapat 4. Latih kegiatan pasien yang digunakan sudah dipilih 3. Dapat memilih kegiatan 5. Bantu pasien dapat sesuai kemampuan merencanakan kegiatan 4. Dapat melatih kegiatan sesuai kemampuannya dan yang dipilih menyusun rencana kegiatan 5. Dapat merencanakan 6. Berikan kegiatan yang sudah reward/reinforcement dilatih terhadap kegiatan yang dilakukan pasien sesuai rencana/jadwal kegiatan Kolaborasi : 1. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi :  ………………..................  ………………..................  ………………..................  ………………..................  ………………..................

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.4/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko Infeksi berhubungan dengan : Penyakit kronis Pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka trauma jaringan ringan, cairan tubuh statis, perubahan pH pada sekresi) Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen Imunosupresi Prosedur invasif Malnutrisi Ketuban pecah lama/memanjang Trauma Kerusakan jaringan Pemasangan selang endotrakheal/ventilator

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan Mandiri: asuhan keperawatan 1. Pantau tanda/ gejala infeksi selama ….X 24 jam dan tanda vital tidak ada faktor risiko 2. Kaji faktor yang infeksi dengan kriteria meningkatkan serangan hasil : infeksi (misalnya usia 1. Terbebas dari lanjut, tanggap imun gejalan atau tanda rendah dan malnutrisi) infeksi 3. Batasi pengunjung dan 2. Menunjukkan ajarkan cara mencuci hygiene pribadi tangan sewaktu masuk dan yang adekuat meninggalkan ruang pasien 3. Mengindikasikan 4. Lakukan teknik isolasi jika status memungkinkan gastrointestinal, 5. Instruksikan untuk pernafasan, menjaga hygiene pribadi genitourinaria dan 6. Lakukan pembersihan imun dalam batas mulut tiap 2-3 jam dengan normal cairan antiseptik (misalnya 4. Menggambarkan Chlorhexidine 0,2%) faktor yang 7. Pertahankan teknik aseptik menunjang pada saat melakukan penularan infeksi pengisapan (suction), kalau 5. Melaporkan tanda perlu gunakan closed atau gejala infeksi suction 6. Pada pasien 8. Evaluasi warna, jumlah, terpasang konsistensi dan bau sputum ventilator/trakeosto setiap kali pengisapan my: 9. Jaga kebersihan ambubag Suhu tubuh (bag valve) dan lakukan normal (36 370 desinfeksi/ dekontaminasi C) setelah pemakaian Warna sputum 10. Ganti selang/ tubing jernih, tidak ventilator 24 – 72 jam. purulen Kolaborasi: Hasil Kultur 1. Pemeriksaan kultur negatif/tidak ada darah, sputum, urine pertumbuhan 2. Berikan terapi antibiotik kuman bila diperlukan

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.5/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit perawatan diri (makan, mandi/hygiene, berpakaian, toileting) berhubungan dengan: Penurunan atau kurang motivasi Kerusakan neuromuscular Nyeri Gangguan persepsi kognitif Kelemahan dan kelelahan Gangguan psikologis….(sebutkan) Depresi Kerusakan neuromuskular/otototot saraf Penurunan kesadaran/tidak sadar Prosedur invasif Trauma/injury ……….. DS : Mengungkapkan ketidakmampuan merawat diri secara verbal ………………… DO : Ketidakmampuan untuk melakukan perawatan diri : Makan Mandi/hygiene Toileting Berpakaian

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan tindakan keperawatan…x…jam, pasien menunjukkan peningkatan kemampuan melakukan perawatan diri, serta kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi pada pasien yang tidak mampu melakukannya

Mandiri : 1. Kaji kebutuhan dan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri 2. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi 3. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri (makan,mandi/hygiene, toileting,berpakaian) 4. Dukung kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri 5. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode alternative untuk perawatan diri 6. Libatkan keluarga dalam penentuan rencana

Kriteria hasil : 1. Menunjukkan peningkatan perawatan diri dalam aktifitas kehidupan seharihari (makan,mandi/hyg iene, berpakaian, toileting) 2. Kemampuan untuk mempertahankan perawatan diri

Kolaborasi : 1. Berikan pengobatan nyeri sesuai program dokter sebelum aktifitas 2. Rujuk ke ahli fisioterapi sebagai sumber perencanaan aktifitas pasien 3. ……………………. Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.6/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko / Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Berkurangnya curah jantung Retensi cairan dan natrium oleh ginjal Hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Keseimbangan cairan positif selama pemasangan ventilasi mekanik ……………………… DS : ……………………… DO : BB meningkat (…..kg) Intake >output Distensi vena jugularis Peningkatan TD, PAP, CVP : …………….. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Oedema di : …………..

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah dilakukan Mandiri : tindakan 1. Batasi cairan sesuai keperawatan selama kebutuhan …x… jam 2. Pantau ketat tetesan IVFD Kelebihan volume 3. Pantau intake output tiap cairan teratasi …Jam dengan kriteria : 4. Monitor vital sign….jam 1. Tidak terjadi 5. Monitor indikasi oedema, efusi, retensi/kelebihan cairan anasarka (cracles, CVP, edema, 2. Bunyi nafas distensi vena leher, asites) bersih, pola 6. Kaji lokasi dan luas edema nafas teratur 7. Monitor berat badan (RR: ……..) tiap…..hr tidak ada dyspneu/orthopn Kolaborasi: eu 1. Pemberian terapi: 3. Distensi vena 1. Berikan diuretik sesuai jugularis tidak program ada 2. . ……………. 4. Status mental 2. Pasang kateter urine baik 3. Pemeriksaan laboratorium 5. Tanda vital dan ronsen dada (X-ray) normal 6. CVO : 5-12 Nama dan tanda tangan perawat cmH2O atau 510 mmHg 7. Tidak terjadi peningkatan BB (…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.7/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan metabolisme Penurunan kebutuhan metabolisme (misalnya, akibat tirah baring) Pola makan buruk Peningkatan nafsu makan Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi Obat-obat yang merangsang nafsu makan Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan atau membuat rasa nyaman Obesitas pada satu atau kedua orang tua Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan utama sebelum usia lima bulan DS : Melaporkan sedikit atau tidak adanya aktifitas DO : Pola makan buruk Tingkat aktifitas kurang gerak BB (…….kg)

L/P

No. RM :

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan …x…menit jam Nutrisi dari kebutuhan tubuh normal

RENCANA TINDAKAN Mandiri 1. Berikan latihan aktifitas sesuai kebutuhan 2. Berikan nutrisi sesuai diet dan jadwal 3. Pengelolaan nutrisi timbang berat badan pasien dalam interval yang sesuai 4. Berikan dukungan emosional dalam pemenuhan nutrisi

Kriteria hasil : 1. Mengungkapkan dengan kata kata tentang keinginan untuk Kolaborasi menurunkan 1. Ahli gizi untuk pengelolaan berat badan diet 2. Berpartisipasi dalam penurunan berat badan yang terstruktur 3. Berpartisipasi dalam program yang teratur

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.8/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko/ Penurunan curah jantung berhubungan dengan : Anomali jantung Toksisitas obat Disfungsi konduksi listrik Hipovolemia Peningkatan beban kerja ventrikel Kerusakan ventrikular DS : Pasien mengeluhkan nyeri dada Pasien mengeluh kelelahan Kelemahan Dispnea DO : Ro thorax tidak normal Enzim jantung tidak normal Perubahan status mental Aritmia Dingin, kulit pucat Batuk Penurunan nadi perifer Perubahan EKG Edema S3 dan S4 (bunyi jantung) Perubahan warna kulit Penurunan Saturasi Oksigen Oliguri Hasil pembacaan tekanan darah berbedabeda

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…..x…..jam curah jantung adekuat Kriteria hasil : 1. Menunjukkan curah jantung yang adekuat 2. TD DBN 3. Denyut jantung normal 4. Tekanan vena sentral dan tekanan dalam paru normal 5. Analisa gas darah normal 6. Bunyi nafas tambahan tidak ada 7. Edema perifer tidak ada 8. Ascites tidak ada 9. Denyut perifer kuat dan simetris 10. Status kognitif dalam batas normal 11. Mempunyai haluaran urin, berat jenis urine, blood urea nitrogen dan kreatinin plasma normal 12. Mempunyai warna kulit normal 13. Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas

Mandiri 1. Pantau tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan, dan status mental pasien 2. Pantau tanda kelebihan cairan 3. Pantau toleransi aktifitas pasien 4. Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen 5. Pantau denyut perifer, waktu pengisian kapiler, dan suhu serta warna ekstremitas 6. Ubah posisi pasien ke posisi terlentang atau trendelenburg pada saat tekanan darah pasien berada pada rentang lebih bawah dibandingkan dengan biasanya 7. Untuk hipotensi yang tibatiba, berat atau lama pasang akses intravena untuk meningkatkan tekanan darah Kolaborasi 1. Pemberian/penghentian obat tekanan darah 2. Pemberian antikoagulan untuk mencegah pembentukan trombus perifer Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.9RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nausea berhubungan dengan Terapi : aspirin, NSAID, steroid, antivirar HIV, kemotherapi Biofisik : uremia, ketoasidosis diabetic, kehamilan, nyeri kardiak, penyakit gastrointestinal (penyakit esophagus/pankreatik, iritasi gastric, pembesaran hati) Fisiologis : nyeri, cemas, stimulasi visual tidak menyenangkan Ditandai dengan : Data Subjektif Pasien mengeluh : Rasa mual atau sakit pada perut Rasa asam di mulut Sensasi adanya sumbatan di…………………… … ……………………… ….. Data Objektif : Tidak mau makan Peningkatan saliva Peningkatan menelan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan Mandiri : asuhan 1. Kaji keluhan mual yang dirasakan keperawatan pasien meliputi karakteristik, selama…..x24ja frekuensi, durasi, dan faktor-faktor m pasien yang menyebabkan mual diharapkan dapat 2. Berikan informasi tentang nausea, mengendalikan penyebab, dan upaya nausea dengan menghilangkannya kriteria : 1. Dorong pasien untuk 1. Melaporkan mempelajari dan menggunakan secara verbal strategi yang pernah dilakukan nausea untuk mengatasi nauseanya berkurang/hil 2. Kaji riwayat makanan yang ang disukai dan tidak disukai pasien 2. Nafsu makan 3. Kontrol faktor lingkungan yang meningkat dapat meningkatkan nausea seperti bau tak sedap, dll 4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarakologis untuk mengurangi keluhan mual seperti distraksi, relaksasi, guided imagery 5. Dorong penggunaan tekik nonfarmakologi seperti distraksi, relaksasi, dan guided imagery selama pemberian keoterapi Kolaborasi : 1. Konsultasikan dengan petugas gizi untuk memberikan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak 2. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk menyiapkan makanan porsi kecil tapi sering 3. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat antiemetic dan antivomiting

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.10/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan persepsi sensori (pendengaran) berhubungan dengan : Perubahan (integrasi, penerimaan, transmisi) sensori akibat (trauma, penyakit) Ketidakseimbangan biokimia/elektrolit Stimulus lingkungan (berlebih/inadekuat) Stress psikolologis DS : Pasien mengungkapkan pendengaran menurun/meningkat s/d tidak mendengar ………………………… ………………………… DO : Perilaku pasien berubah (diam/menarik diri/iritabilita) Terjadi hambatan komunikasi 2 arah Terjadi salah persepsi/miskomunikasi Lambat memberikan reaksi perintah Pemeriksaan pendengaran (tes rinne, weber) menunjukkan adanya perubahan dari batas normal ………………………… …………………………

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan ……x……menit/jam diharapkan persepsi sensori : pendengaran klien membaik/terkontrol

Mandiri 1. Kaji fungsi pendengaran klien 2. Berikan terapi aktifitas 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan kondusif/atur kebisingan lingkungan 4. Tingkatkan komunikasi Kriteria Hasil : klien dengan 1. Komunikasi 2 arah meningkatkan volume efektif suara/menggunakan 2. Konsentrasi klien bahasa yang jelas, dan meningkat pertahankan kontak mata 3. Kompensasi 5. Motivasi klien untuk prilaku terhadap memperhatikan gerak gangguan bibir lawan pendengaran bicara/menggunakan alat dilakukan bantu dengar 4. Fungsi sensori 6. Berikan menegemen pendengaran delusi, demensia, dan optimal halusinasi 5. Tingkat 7. Informasikan pada klien kebigungan akut dan keluarga tentang menurun/terkontro kondisi, kebutuhan l pengobatan dan prognosis 6. Tingkat agitasi klien menurun 8. Berikan dukungan 7. Kognisi emosional pada klien terorientasi dengan 9. Berikan latihan baik keseimbangan 8. Distorsi pikiran 10. Orientasikan terhadap terkontrol realita 9. Status neurologi : 11. Tingkatkan istirahat klien sensorik 12. Berikan perawatan telinga cranial/fungsi 13. ……………………….. motorik optimal 10. Faktor risiko Kolaborasi : gangguan 1. Monitor regimen pendengaran pengobatan terkontrol 2. Monitor status neurologis klien 3. ……………………… Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.11/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko / Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Mual/muntah Penyakit Kronis Kesulitan Menelan dan mengunyah Intoleransi makanan Kebutuhan metabolic tinggi Hilangnyanafsu makan Kurang informasi asupan nutrisi DS: Merasakan ketidak mampuan untuk menelan makanan Melaporkan tidak mampu menghabiskan porsi makanan Merasa kenyang segera setelah menelan makanan Penurunan nafsu makan Mual Muntah ………………………… ………………………… DO: Bising usus meningkat/menurun Tonus otot menurun Menolak untuk makan Luka, rongga mulut inflamasi Penurunan BB Hasil Lab albumin:………………. hemoglobin:…………..

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah dilakukan Mandiri: tindakan 1. Beri makanan sesuai keperawatan…..x…..meni diet t/jam pasien dapat 2. Sajikan makanan mempertahankan nutrisi menarik dan hangat yang adekuat 3. Pantau status nutrisi Kriteria hasil (BB, TB, lila, tinggi 1. Tidak terjadi lutut) tiap … hr/mgg penurunan berat 4. Tentukan kemampuan badan/berat badan pasien untuk meningkat…..kg memenuhi kebutuhan 2. Menyebutkan kembali nutrisi/residu (pada manfaat nutrisi anak) 3. Menyatakan 5. Berikan informasi keinginan/toleransi yang tepat tentang untuk mengikuti diet kebutuhan nutrisi 4. Nilai laboratorium danbagaimana misalnya, albumin, memenuhinya. hemoglobin dalam batas normal Kolaborasi 1. Ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi, diet dan pemberian infomasi kepada pasien 2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemantauan nilai laboratorium, khususnya teransferin, albumin dan elektrolit Nama dan tanda tangan perawat

(……………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.12/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan : Disfungsi Neuromuskuler Alergi Jalan Nafas Spasme Jalan Nafas Adanya eksudat di jalan nafas/sekresi tertahan Adanya benda asing Intubasi/ jalan nafas buatan Ventilasi mekanik DS: Pasien mengatakan suli bernafas/sesak Pasien mengeluh batuk DO: Batuk berdahak, batuk tidak efektif Dispnea, Penrunan suara nafas, Orthopnea Perubahan frekuensi dan irama nafas (RR:………..) Ronchi Sianosis Gelisah …………………..

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… menit/jam pasien mampu meningkatkan dan mepertahankan keefektifan jalan nafas

Mandiri : 1. Monitor frekuensi nafas pasien/status oksigen pasien 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (head up/semifowler) 3. Latih tehnik batuk efektif 4. Lkukan chest fisiotherapi sesuai indikasi/bila perlu 5. Pasang mayo/gudel bila perlu 6. Auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan 7. Lakukan pengisapan (suction) secara berkala 8. Kaji suara nafas sebelum dan sesudah melakukan tindakan pengisapan 9. Pertahankan suhu humidifer tetap hangat (>37oC) 10. ………………………..

Kriteria hasil: 1. Tidak mengeluh sesak 2. Pernafasan teratur,RR :  Anak 2030x/menit  Dewasa 1220x/menit 3. Mampu mengeluarkan sputum/batuk efektif atau sputum mudah 4. ETT bebas sumbatan 5. Suara paru bersih, vesikuler, tidak ada suara nafas abnormal

Kolaborasi : 1. Pemberian mukolitik, bronkodilator bila perlu 2. Tindakan traekostomy pada pemakaian ventilator dalam waktu lama 3. ……………………….

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.13/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko cidera berhubungan dengan : Defisit kognitif sensori atau motorik (lansia) Kurang kesadaran terhadap bahaya lingkungan (anak/bayi) Gerakan tonik/klonik akibat kejang Kondisi perioperasi Pemasangan ventilasi mekanik Ansietas/stress ………………………..

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan tindakan keperawatan…..x..…jam, pasien menunjukkan tindakan untuk menghilangkan atau menurunkan ancaman kesehatan, perilaku meminimalkan faktor resiko cidera.

Mandiri : 1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien 3. Identifikasi faktor-faktor yang bisa menjadi predisposisi pasien terhadap cidera 4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko 5. Gunakan jenis transportasi pasien yang tepat (brankard, kursi roda, tempat tidur pasien, box bayi) 6. Gunakan alat pelindung (misalnya restrain, susuran pegangan tangan, pintu terkunci) untuk membatasi mobilitas fisik yang bisa membahayakan 7. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik 8. Monitor ventilator terhadap peningkatan tekanan/volume secara tajam 9. Observasi tanda dan gejala barotrauma 10. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan kateter suction yang lunak 11. Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jam

Kriteria hasil : 1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan DS : kemungkinan cidera ……………………….. 2. Mengungkapkan keinginan untuk DO : melakukan tindakan Gelisah, kejang pengamanan Selang endotrakheal mencegah cidera tergigit 3. Pasien tidak gelisah Ventilator alarm, nafas 4. Pola nafas sinkron tidak sinkron dengan dengan ventilator ventilator (tidak fighting) ……………………….. 5. Tidak terdengar ……………………….. alarm berlebihan 6. Tidak terjadi barotrauma

Kolaborasi : 1. Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program dokter………........

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.14/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :  Ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Perubahan membrane kapiler alveolar  Proses inflamasi/peradangan  Penurunan ekspansi paru  Immobilitas skunder akibat pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan  Pengaturan mode ventilator yang tidak tepat  Sekresi tertahan  ……………………… ….

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..menit/jam gangguan pertukaran gas teratasi

Mandiri : 1. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran tiap…...jam. 2. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku. 3. auskultasi suara nafas dan catat adanya suara tambahan. 4. tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan berkala. 5. bantu latihan nafas dalam. 6. cek AGD tiap 6 jam atau 30-60 menit setalah perubahan setting ventilator. 7. monitor hasil AGD atau oksimetri selama pemakaian ventilator/periode penyapihan. 8. pertahankan jalan napas bebas dari sekresi. 9. Monitor tanda dan gelaja hipoksia.

Kriteria hasil : 1. AGD normal : pHdarah arteri 7,35-7,45, pCO2 : 35-45 mmHg, (pCO2 : 50-60 pada pasien PPOK), pO2 > 90 mmHg, SaO2/SpO2 > 95% 2. Tidak adanya sianosis 3. Pasien tenang, tidak gelisah. 4. Kesadaran compos mentis (kecuali pada pasien dengan gangguan SSP) 5. Tidak tampak sesak DS : 6. Frekwensi dan irama  Pasien mengeluh sesak nafas teraturAnak: 20nafas 30 x/menitDewasa : 12 ……………………… 20 x/menitAtau sesuai …. setting ventilator DO : 7. Nadi teratur :Dewasa  Hasil AGD abnormal : 60-100 x/menitAnak (pH PCO2 : , PO2 : 60-120 x/menit HCO3- : , Sat O2 : ) 8. Warna kulit tidak pucat  Takhipnea, RR : 9. Tidak ada keringat x/menit dingin  Takhikardia, Nadi : 10. ………………… x/menit ………  Ada wheezing, ronchi  Sianosis  Batuk dengan/tanpa produksi sputum  Penurunan kesadaran (apatis, somnolen, soporus, coma), gelisah

Kolaborasi : 1. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi. 2. Kaji ulang pemeriksaan AGD, thorak foto. 3. Pemberian nebulizer. 4. Koreksi adanya asidosis/alkalosis, hipoksemia sesuai program. 5. ……………….. Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.15/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Intoleransi aktivitas / resiko berhubungan dengan :  Ketidakseimbaangan antara suplai dan kebutuhan oksigen  Nyeri kronis  Tirah baring/ immobilitas  Kelemahan umum  Status nutrisi yang tidak adekuat  Anemia  Proses penyakit

DS :  Pernyataan perbal tentang keletihan dan kelemahan  Ketidaknyamanan pada saat latihan, pusing  Riwayat intolerannsi sebelumnya DO : Pada saat latihan :  Dispnea/takipnea  Vital sign: Nadi abnormal, Tensi abnormal  Aritmia, takikardia  Kondisi menurun  Ketidakmampuan beraktifitas ringan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan tindakan keperawatan…x… jam, pasien menunjukan tolerasi terhadap aktivitas yang bisa dilakukan dengan daya tahan, penghematan energy, dan perawatan diri

Mandiri: 1. Tentukan penyebab keletihan (karena perawatan, pengobatan, nyeri) 2. Gunakan teknik relaksasi distraksi, selama aktivitas 3. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas (takipnea,dispnea,takikardi,p uca berkeringat) 4. Kaji respon emosi, sosial dan sepiritual terhadap aktivitas 5. Evaluasi motivasi dankeinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas 6. Ajarkan kepada pasien dan keluarga: teknik perawatan diri yang meminimalkan konsumsi oksigen, penggunaan peralatan oksigen selama aktivitas 7. Ajarkan pengaturan waktu aktivitas dan istirahat 8. Monitor tanda-tanda vital dan status nutrisi

Kreteria hasil: 1. Mengidentifikasi faktor- faktor yang menurunkan intoleransi aktivitas 2. Menujukkan penghematan energy (menyadari keterbatasan energy, menyeimbangka n aktivitas dan istirahat) 3. Melaporkan Kolaborasi : penurunan 1. Berikan pengobatan nyeri gejala-gejala sesuai program dokter intoleransi sebelum aktivitas aktivitas 2. Rujuk ke ahli fisioterapi 4. Memperlihatkan sebagai sumber perencanaan penurunan tandaaktivitas pasien tanda hipoksia pada peningkatan aktivitas Nama dan tanda tangan perawat (nadi,tekanan darah, repirasi dalam batas normal)

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.16/RENPRA/RI/RSSR/2017 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Umur :

L/P

RSU SEMARA RATIH

No. RM :

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita berhubungan dengan : Kurang informasi tentang :  Tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan  Tindakan pemeriksaan lanjutan/khusus  Perubahan aktivitas sehari-hari  Perencanaan diet dan menu  Perawatan setelah dirumah DS :  Mengungkapkan permasalahan secara verbal DO :  Tidak mengikuti intruksi yangdiberikan secara akurat

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Pasien mendapatkan informasi da edukasi setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu…x…Menit/jam

Mandiri: 1. Jalinhubungan terapiutik dengan pasien/klg yang bertangguang jawab 2. Siapkan lingkungan yang kondusif, metode/strategi yang tepat sesuai kebutuhan pasien Kreteria hasil: 3. Beri pengajaran kepada pasien Pasien/klg /keluaga yang bertangguang mendapatkan informasi jawab sesuai dengantingkat tentang : pemahaman dan kebutuhan 1. Pengobatan dan pasien perawatan yang 4. Sediakan waktu yang cukup diberikan untuk pasien/klg untuk 2. Pemeriksaan bertanya dan mendiskusikan lanjut/khusus permasalahannya 3. Perubahan aktivitas 5. Dokumentasikan isi, hasil dan sehari- hari pemahaman pasien pada 4. Perencanaan diet/ catatan medis menu 5. Perawatan setelah Kolaborasi: dirumah tentang : 1. Berikan pengajaran dan informasi yang terintegrasi dari  …………… tim medis lain:  ……………  Dokter Spesialis/Umum  ……………  Ahli Gizi  Fisioterafis  Apoteker  Pearwat/bidan

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.17/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas berhubungan dengan  Penyakit kritis  Takut terhadap kematian  Prosedur invasif  Pemasangan ventilator  ………….. DS :   DO :    

Insomnia ……………

Gelisah Ketakutan Sedih TTV abnormal (RR: . Nd: )  Nafas tidak sikron dengan ventilator

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …..x24 jam diharapkan cemas berkurang atau hilang. Kriteria hasil : 1. mampu mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah, kooperatif. 2. TTV dalam batas normal

Mandiri: 1 Lakukan komunikasi terapeutik 2 Dorong pasien agar mampu mengekspresikan perasaanny. 3 Berikan support mental. 4 Berikan kesempatan pda keluarga dan orang-orang yang dekat dengan klien untuk mengunjungi pasien pada saatsaat tertentu. 5 Berikan informasi realistis pada tingkat pemahaman pasien. Kolaborasi 1 Pemberian obat penenang atau sedasi ringan bila diperlukan. 2 …………………….

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.18/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Problem Kolaboratif Infeksi DS :  Nyeri pada area infeksi  ……………….. DO:  Terlihat lemah  Terjadi peningkatan WBC lebih dari normal.  Terjadi penurunan PLT.

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapkan tidak terjadi komplikasi dari infeksi.

Mandiri : 1 Pantau tanda vital pasien 2 Pantau tanda infeksi 3 Lakukan tindakan dengan prinsip aseptik

Kolaborasi : 1 Pemberian antibiotik sesuai indikasi.

Kriteria : 1. suhu tubuh 36,5-37,5C. 2. WBC dalam rentang normal.

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.19/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan :  Peningkatan metabolisme.  Dehidrasi  Penyakit/trauma  Gangguan pengaturan temperatur/termoregulas i yang tidak efektif. DS :  Pasien mengatakan badan panas.  Meriang, menggigil, demam.  ……………….. DO :     

Suhu : Nadi : RR : Kulit kemerahan Teraba panas

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapkan hipertermi teratai dengan kriteria hasil :

Mandiri : 1. Monitor suhu tubuh pasien tiap ……jam 2. Perhatikan pola nafas, derajat suhu tubuh, adanya menggigil. 3. Batasi penggunaan linen/selimut sesuai indikasi. 4. Beri kompres dengan air biasa/coldpat jangan gunakan alkohol. 5. Beri pasien pakaian yang tipis dan menyerap keringat. 6. Anjurkan pasien minum air putih (jangan air es) ±2000cc/24jam. 7. Libatkan pasien, keluarga, orang tua pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkut aktifitas perawatan.

1. suhu dalam batas normal 36-37,5  C 2. Nadi dalam batas normal 60-100x/menit. 3. RR dalam batas normal 14-20 x/menit. 4. tidak menggigil, kulit hangat, tidak kemerahan.

Kolaborasi : 1. Pemberian antipiretik…………

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.20/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan :  Agen injuri ( biologi, kimia, fisik, psikologis).  Kerusakan jaringan. DS :  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhatihati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai).  Terfokus pada diri sendiri.  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).  Tingkah laku distraksi. Contoh : jalan-jalan menemui orang lain dan/aktivitas –aktivitas berulang-ulang.  Respon autonom (seperti diaphoresia, perubahan tekanan darah, nadi, respirasi dan dilatasi pupil).  Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Tingkah laku ekspresif seperti gelisah, merintih, menangis, waspada, nafas panjang, ititabel.

L/P

No. RM :

TUJUAN Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …..x24jam diharapkan nyeri pasien berkurang, dapat dikontrol dan pasien merasa nyaman dengan kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. 5. Tanda vital dalam rentang normal. 6. Tidak mengalami gangguan tidur

RENCANA TINDAKAN Mandiri : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dengan PQRST 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan. 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 7. Anjurkan tentang tehnik non farmakologis: nafas dalam, relaksasi,distraksi, kompres hangat/dingin. 8. Tingkatkan istirahat. 9. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang, dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 10. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Kolaborasi : 1. Kolaborasi dalam pemberian analgetik ………. Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATA SI

RM. 4.4.21/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisikpsikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) DS :    DO :     

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah Mandiri : diberikan 1. Monitor kepuasan pasien tindakan terhadap manajemen nyeri. keperawatan 2. Tingkatkan istirahat dan tidur selama yang adequat. ……x24jam 3. Jelaskan pada pasien nyeri kronis penyebab nyeri. pasien 4. Ajarkan tehnik non Kelelahan berkurang farmakologis (relaksasi, Takut untuk injuri dengan kriteria distraksi, masase punggung ulang. hasil : dan yang lain). ……………… 1. Tidak ada Kolaborasi : gangguan 1. Kolaborasi dalam pemberian tidur. analgetik Atropi otot 2. Tidak ada ………………….. Gangguan aktivitas gangguan Anoreksia konsentrasi. Perubahan pola tidur 3. Tidak ada Respon simpatis (suhu gangguan dingin, perubahan posisi hubungan Nama dan tanda tangan perawat tubuh, hipersensitif, interpersonal. perubahan berat badan). 4. Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan (…………………………….) secara verbal. 5. Tidak ada tegangan otot.

TGL. TERATASI

RM. 4.4.22/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Problem kolaboratif perdarahan DS :  ………..  ………. DO:  Terlihat tanda-tanda perdarahan (ptekie, purpura, ekimosis) di bagian mana saja.  Penurunan hasil laboratorium : Hb, pH, PaO2, SaO2.  Peningkatan PaCO2.  Gangguan elektrolit.

L/P

No. RM :

TUJUAN Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ….x15 menit, diharapkan tidak mengalami perdarahan, dengan kriteria hasil : 1. tanda vital dalam batas normal. 2. tidak terjadi perdarahan. 3. hematokrit normal 3645ml/dl. 4. kadar hemoglobin dalam batas normal ……………..

RENCANA TINDAKAN Mandiri : 1. Pantau cardiac rate dan irama jantung. 2. Pantau nadi perifer. 3. Pantau tanda-tanda vital. 4. Pertahankan kestabilan kondisi pasien.

Kolaborasi 1. Pantau waktu pembekuan dan jumlah platelet. 2. Pantau kadar HCT dan Hb. 3. Berikan transfusi darah sesuai dengan indikasi dan kebutuhan.

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.23/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko / Kekurangan volume cairan Berhubungan dengan : - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekaisme pengaturan DS : DO : -

-

-

Mengeluh haus .......................................

Penurunan turgor kulit/ lidah Membran mukosa/ kulit kering 0 S: C N: x/mnt, TD: / mmHg Ubun – ubun cekung (anak/bayi) Mata cekung Mukosa bibir kering Diare : x/hr muntah : x/hr Pengisian vena menurun (colapse) Perubahan status mental: GCS (E V M ) Konsentrasi urine meningkat, pekat, BJ Urine ...... Penurunan BB : kg Penurunan Urine output :..... cc/jam Kelemahan fisik Peningkatan hematokrit : .........g/dl CVP < 5 cmH2O atau < 5 mmHg : (................)

L/P

No. RM :

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keprawatan selama.......... defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB (1ml/kgBB/jam) 2. Tanda vital normal, S:36-370C 3. CVP : 5-12 cmH2o atau 5-10 mmHg 4. Tidak ada tanda – tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab 5. Tidak ada rasa haus yang berlebihan 6. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik 7. Jumlah dan irama pernafasan dalam batas normal 8. Elektrolit, Hb, Ht dalam batas normal 9. pH urine, BJ urine dalam Batas normal 10. Intake oral dan intervena adekuat

RENCANA TINDAKAN Mandiri : 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) dan produksi urine tiap............ jam 3. Monitor vital sign, status hemodinamika termasauk CVp, MAP, PAP, dan PCWP 4. Monitor status mental/ kesadaran 5. Berikan cairan oral 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien minum Kolaborasi : 1. Regulasi cairan 2. Pemsangan kateter untuk pemantauan produksi urine 3. Pemberian tranfusi. 4. Pemeriksaan laboratorium Hb, Ht, BUN, BJ Urine Nama dan tanda tangan perawat

(…………………….)

TGL. TERAT ASI

RM. 4.4.24/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Problem kolaborasi anemia DS : -

............

DO : -

Tampak pucat Hb < 14,5 g/dl RBC < 6,00 M/UL HCT < 45.00 % ………..

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah Mandiri : diberikan 1. Pantau tanda anemia tindakan seperti pucat, dipsnea saat keperawatan bernafas. selama 2. Pantau/catat kadar Hb, ...........x24jam, RBC, HCT, PLT. diharapkan dapat meminimalkan Kolaborasi : terjadinya 1. Pemberian tranfsusi darah anemia sesuai indiaksi. berkelanjutan 2. ……………………….. Kriteria hasil : 1. Pasien tidak tampak pucat 2. Hasil Lab Hematologi ( Hb, RBC, HCT) dalam batas normal

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

TGL. TERATASI

RM. 4.4.25/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipotermia berhubungan dengan :  Malnutrisi  Medikasi  Trauma  Pemakaian pakaian yang tidak adequate.  Pemajanan lingkungan yang dingin.  Kerusakan hipotalamus  Penurunan laju metabolisme.  Peburunan laju metabolisme.  Penguapan/evaporasi kulit DS :  Pasien mengatakan dingin.  ……………. DO :  Suhu tubuh dibawah kisaran normal.  Kulit dingin  Dasar kuku sianotik  Pucat  Menggigil  Pengisian ulang kapiler lambat.

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …..x15 menit diharapakn hipotermi teratasi dengan kriteria hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal.  Nadi dan RR dalam rentang normal.  Pasien tidak menggigil.

Mandiri : 1. Monitor suhu, TD, Nadi, RR secara berkala. 2. Monitor warna dan suhu kulit. 3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi. 4. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh. 5. Catat fluktuasi tekanan darah. Kolaborasi : 1. Berikan antipiretik jika perlu.

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

RM. 4.4.26/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Konstipasi berhubungan dengan  Fungsional ( kelemahan otot abdomen, kebiasaan mengabaikan defekasi, kurang aktivitas).  Psikologis (depresi, stress emosi, konfusi mental)  Farmakologis  Mekanis (obesitas, kehamilan, abses rectal, tumor, ulkus rectal, dll).  Fisiologis (perubahan pola makan, makanan, dehidrasi). DS :  Nyeri perut  Nyeri saat defikasi  Mengeluh perut kembung  Anoreksia  Mengejan saat defekasi.  Mual, muntah, sering flatus DO :  Bising usus hipoaktif/hiperaktif.  Perkusi abdomen pekak  Distensi abdomen

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ….x24 jam diharapkan konstripasi teratasi dengan kriteria hasil :  Bebas dari ketidaknya man dan konstipasi.  Feses lunak dan berbentuk.

Mandiri : 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi. 2. Monitor bising usus. 3. Identidikasi factor penyebab dan kontribusi konstipasi. 4. Anjurkan untuk cukup minum, kecuali ada kontraindikasi. 5. Berikan diet tinggi serat. 6. Tingkatkan aktivitas. Kolaborasi : 1. Berikan obat pencahar sesuai indikasi.

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

RM. 4.4.26/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan  Gangguan metabolism sel  Ansietas  Kontraktur  Gangguan kognitif  Fisik tidak bugar  Malnutrisi  Tidak nyaman, nyeri  Kerusakan integritas struktur tulang.  Program pembatasan gerak.  Gangguan musculoskeletal. DS :  Kesulitan membolak-balik posisi.  Melaporkan ketidakmampuan melakukan mobilitas.  Pergerakan lambat  Dipsnea setelah beraktivitas  …………………… DO :  gerakan bergetar.  Ketidakstabilan postur.  Pergerakan tidak terkoordinasi.  Perubahan cara berjalan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …..x24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik pasien teratasi dengan kriteria hasil :  Klien meningkat dalam fisik.  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas.  Memverbalis asikan perasaan dalam meningkatka n kekuatan dan kemampuan berpindah.  Mengerti tujuan dari peningkatan aktivitas.

Mandiri : 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan. 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan. 3. Bantu pasien menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah cedera. 4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi. 5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan. 6. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi. 7. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan. 8. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

RM. 4.4.27/RENPRA/RI/RSSR/2017 Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diare berhubungan dengan  Psikologis (ansietas, tingkat stress tinggi).  Situsional (efek samping obat, radiasi, toksin, slang makan, penyalahgunaan laksatif, alcohol).  Fisiologis (proses infeksi dan parasite, inlamasi da iritasi, malabsorbsi). DS :  Nyeri perut  Melaporkan defekasi tiga kali perhari dengan konsistensi encer.  Perut kram  Ada dorongan ingin BAB DO :  Bising usus hiperaktif.  ………………….

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …..x24 jam diharapkan diare teratasi dengan kriteria hasil:  Feses berbentuk  BAB sehari sekali-tiga hari  Menjaga daerah sekitar rectal tidak iritasi.

Mandiri : 1. Monitor vital sign pasien 2. Monitor tanda dan gejala diare 3. Observasi turgor kulit secara rutin 4. Berikan diet rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan. 5. Tingkatkan konsumsi cairan. Kolaborasi : 1. Berikan obat antidiare sesuai indikasi.

Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G

Nama : RENCANA KEPERAWATAN Umur : RSU SEMARA RATIH

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

L/P

No. RM :

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Nama dan tanda tangan perawat

(…………………………….)

PARAF/ NAMA TERAN G