Form Pengkajian Jiwa

LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN RUANG RAWAT _________________ TANGGAL 4/4/2018_____________________ IDENTITAS KLIEN Inisial

: _____________(L/P)

Tanggal Masuk : 31/3/2019_____________

Umur

: _____________

RM No.

: _____________

ALASAN MASUK ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? 2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Ya

Tidak

Kurang Berhasil

Tidak

Berhasil 3.

Pelaku/Usia

Korban/Usia

Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3

:

________________________________________________________ ________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya

Tidak

Hubungan keluarga

Gejala

Riwayat pengobatan/perawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ___________________________________________________________ FAKTOR PRESIPITASI

PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital

TD : __________, N : __________, S : __________, P :

__________ 2. Ukur

TB : __________, BB : __________

3. Keluhan fisik Jelaskan

Ya

Tidak

:

_____________________________________________________ PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Jelaskan

:

_____________________________________________________

2. Konsep diri a. Gambaran diri

:

_____________________________________________________ b. Identitas

:

_____________________________________________________ c. Peran

:

_____________________________________________________ d. Ideal diri

:

_____________________________________________________

e. Hargadiri

:

_____________________________________________________ 3. HubunganSosial Orang

yang

berarti

:

_____________________________________________________ Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat _________________________________________________________ Hambatandalamberhubungandengan orang lain : 4. Spiritual Nilai dan keyakinan -----------------------------------------------------------------------------------KegiatanIbadah -----------------------------------------------------------------------------------STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak

sesuai seperti biasanya Jelaskan : ................................................................................................. 2. Pembicaraan Cepat

Keras

Apatis

Lambat

Gagap

Inkoheran

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan :………………………………………………………………… 3. Aktivitas Motorik Lesu

Tegang

Gelisah

Agitas

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan : _______________________________________________________________ 4. Alam penasaran Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembiraberlebihan Jelaskan : 5. Afek Datar Jelaskan :

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan

Tidak Kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan : 7. Persepsi Halusinasi

Jelaskan : …………………………………………………………………… 8. Proses Pikir Sirkumstansial

Tragensial

Flights of ideas

Blocking

Kehilanganasosiasi

Pengulangan pembicaraan/persevariasi Jelaskan : …………………………………………………………………… 9. Isi Pikir Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham : Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistik

Sisip Pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan : ……………………………………………………………………… 10. Tingkat Kesadaran Bingung

Sedasi

Stupor

Tempat

Orang

Disorientasi Waktu

Jelaskan : …………………………………………………………………. 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka

pendek Gangguan daya ingatsaat ini

Konfabulasi

Jelaskan : ………………………………………………………………….

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih

Tidak mampu

Tidak mampu berhitung

Berkonsentrasi sederhana

Jelaskan : _______________________________________________________________ 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : …………………………………………………………………… 14. Daya titik diri Mengangingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar

dirinya Jelaskan : ………………………………………………………………….. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Kemampuan Klien Memenuhi / Menyediakan Kebutuhan Ya

Tidak

Makanan

Ya

Tidak

Pakaian

UangTransportasi Keaman

Tempat Tinggal

Perawatan Kesehatan Jelaskan : …………………………………………………………….. 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri Bantuanminimal Bantuan total

BantuanminimalBantuan total

Mandi

BAK/BAB

Kebersihan

Ganti pakaian

Makan Jelaskan : ………………………………………………………………. b. Nutrisi

Ya

Tidak

 Apakah anda puas dengan pola makan anda?  Apakahandamakanmemisahkandiri Jikayajelaskanalasannya : ……………………………………….  Frekuensimakanperhari : _________________________ kali  Frekuensiudapanperhari : _________________________ kali Meningkat

menurun

berlebih

sedikit-sedikit

 Nafsumakan Meningkat

menurun

 BB : ___________ BB tertinggi : _____________ BB terendah :  Diet khusus : Jelaskan : ……………………………………………………………….. c. Tidur Ya

Tidak

 Apakahadamasalah?  Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?  Apakah ada kebiasaan tidur siang?  Lamanya ____  Apa yang menolong anda untuk tidur .............................................  Waktutidurmalam : Jam _______ Waktubangun : Jam _______ Beritanda “” sesuaidengankeadaaklien Sulituntuktidurterbangunsaattidur Banguntelalu pagi

gelisahsaattidur

Somnabolismeberbicaradalamtidur Jelaskan : d. Kemampuan Klien dalam Ya

Tidak  Mengantisipasikebutuhansendiri  Membuatkeputusanberdasarkankeinginansendiri  Mengaturpenggunaanobat  Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) Jelaskan : e. Klien Memiliki Sistem Pendukung Ya

Tidak

Ya

Keluarga

Teman Sejawat

Profesional / Terapis

Kelompok Sosial

Tidak

Jelaskan : ……………………………………………………………………

f. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi Ya

Tidak

Jelaskan : ....................................................................................................... MEKANISME KOPING Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat

Teknik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olahraga

Mencedarai diri

Lainnya _____________

Lainnya

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN  Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik  Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik  Masalahdenganpendidikan, spesifik  Masalahdenganpekerjaan, spesifik  Masalahdenganperumahan, spesifik  Masalahekonomi, spesifik  Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik  Masalahlainnya, spesifik ASPEK MEDIK  Diagnosamedik

:

 Terapimedik

:

Pemeriksaanpenunjang

:

ANALISA DATA NO

Tgl/Jam

Data DS :

DO:

POHON MASALAH

MK

Ttd

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONALISASI

TTD

IMPLEMENTASI

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

RESPON S:

O:

A:

P:

TTD

EVALUASI

DIAGNOSA

EVALUASI

TTD

S: O: A: P:

PENDELEGASIAN WAKTU INTERVENSI YANG

INTERVENSI YANG EVALUASI DIIPLEMENTASIKAN

DIDELEGASIKAN S: O: A: P:

Yang mendelegasikan yang menerima delegasi .....................................................

.....................................................