Form Pengkajian Gadar.docx

1

IDENTITAS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

:

Jenis Kelamin :

Agama

:

Status Perkawinan

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Sumber informasi

:

Alamat

:

TRIAGE

P1

FORMAT

PRIMER SURVEY

Ket :P1 = Merah,

P2 = Kuning,

L/P

Umur

P2 P3 = Hijau,

P3

:

P4

P4 = Hitam

GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama : Mekanisme Cedera : Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik

Diagnosa Keperawatan: Inefektif airway b/d … … …

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Obstruksi

 Tidak Baik, ... ... ...

:  Lidah

 Cairan

 Benda Asing Suara Nafas:  Snoring  Gurgling Stridor

 N/A

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Manajemen airway ; headtilt-chin lift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3. … … 4. … …

Keluhan Lain: ... ……………………………..

Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif pola nafas b/d … … …......................... ...........................................................................

BREATHING

2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … ………….. ……………………………………………………..

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Irama Nafas :  Cepat

 Dangkal

 Normal Pola Nafas

:  Teratur

 Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada Sesak Nafas :  Ada Keluhan Lain: … …

 Tidak ada

RR : ... ... x/mnt

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… … 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask 3. Persiapan ventilator mekanik 4. … … 5. ….........

2

Diagnosa Keperawatan: 1. Penurunan curah jantung b/d … … ……………. ………………………………………………………

CIRCULATION

2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … ……………… ………………………………………………………

Nadi

:  Teraba  Tidak teraba

Sianosis

:  Ya  Tidak

CRT

:  < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan Lain: ... .............................................

PRIMER SURVEY

: Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  .......................... ... ... GCS

:  Eye ......

 Verbal ................

 Motorik ........ ... Pupil

Intervensi : 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi 2. Kontrol perdarahan 3. … …………………………………………………. 4. … …………………………………………………. 5. …………………………………………………….. Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … ……………… ……………………………………………………… 2. Intoleransi aktivias b/d … … ……………………. ……………………………………………………… 3. … … ……………………………………………….

DISABILITY

Respon

Kriteria Hasil : … … ………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

Kriteria Hasil : … … …………………………………. …………………………………………………………. Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit 3. … … ………………………………………………. 4. … … ………………………………………………. 5. … … ……………………………………………….

:  Isokor  Unisokor 

Medriasis Refleks Cahaya :  Ada

 Tidak Ada

Keluhan Lain : … …………………………………. ……………………………………………………..

…………………………………………………. Diagnosa Keperawatan:

EXPOSURE

1. Kerusakan integritas jaringan b/d … … ……….. ……………………………………………………… 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …………….. ……………………………………………………… 3. … … ……………………………………………….. ……………………………………………………..

3 Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: ……

Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Perawatan luka 2. Heacting 3. … … ……………………………………………… 4. … … …………………………………………….. 5. ……………………………………………………..

Diagnosa Keperawatan:

SECONDARY SURVEY

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … ……………….. ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …………. …………………………………………………….. 2. Nyeri Akut b/d … … ……………………………… ………………………………………………………. 3. … … … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

Alergi : …………………………………………….. Medikasi :…………………………………………. Riwayat Penyakit Sebelumnya: . …………………………………………………….. ……………………………………………………. Makan Minum Terakhir: …………………………………………………….. …………………………………………………….. Peristiwa Penyebab : …………………………………………………….. …………………………………………………….. Tanda Vital : BP : N: S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosa Keperawatan: 1. … … …………………………………………….. 2. ……………………………………………… … …

4

Kepala dan Leher:

Kriteria Hasil : … … …………………………………..

Inspeksi ... ...................................................... Palpasi ... ....................................................... Dada:

SECONDARY SURVEY

Inspeksi ... ...................................................... Palpasi ... .......................................................

Intervensi : 1. … … ……………………………………………….

…………………………………………………….. 2. … … ……………………………………………… ……………………………………………………….. …

Perkusi ... ....................................................... Auskultasi ... .................................................. Abdomen: Inspeksi ... ...................................................... Palpasi ... ........................................................ Perkusi ... ....................................................... Auskultasi ... .................................................. Pelvis: Inspeksi ... ....................................................... Palpasi ... ....................................................... Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ........................................................ Palpasi ... ... ...................................................... Punggung : Inspeksi ... ........................................................ Palpasi ... ......................................................... Neurologis : ........................................................................... ...........................................................................

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Hasil :

Tanggal Pengkajian: Jam

:

Keterangan

:

Diagnosa Keperawatan: 1. … … ……………………………………………… 2. … … ………………………………………………. Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. … … … 2. … … …

TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA JELAS:

5