Pengkajian Jiwa Bu Fajar.docx

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN DAN PERCAKAPAN PENGKAJIAN Dosen pembimbing : Fajar R,. S.Kep., Ns., M.Kep. Sp Kep J

Disusun Oleh : Kelompok 7 1. Moch. Fauzi 2. Rossenda Agita D. 3. Ariska Dwi M. 4. Suci Wulandri 5. Reny Lestari P.

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA HUSADA KEDIRI TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1.

Petunjuk Teknis Pengisian Format I.

II.

IDENTITAS 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan. 2. Usia dan No. RM 3. Mahasiswa menulis sumber data yang didapat ALASAN MASUK Tanyakan kepada klien / keluarga : 1. Apa yang menyababkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ? 2. Apa yang sudah dilakukan keluarga mengenai masalah ini ? 3. Bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Tanyakan kepada klien atau keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda (V) pada kotak “ ya ” dan bila tidak beri tanda “ V ” pada kotak “tidak” 2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila ia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala – gejala gangguan jiwa maka beri tanda “ V ” pada kotak berhasil apabila ia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala – gejala sisa maka beri tanda “ V “ pada kotak kurang berhasil, apabila tidak ada kemajuan atau gejala – gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “ V “ pada kotak “ Tidak Berhasil “ 3. Tanyakan kepada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiyayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda “ V “ sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi maka beri tanda “ V “ pada kontak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. a.Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait no. 1, 2, 3. b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda “ V “ pada kotak “ ya ” dan jika tidak beri tanda “ V “ paad kotak “ Tidak “.Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan serta riwayat pengobatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. 5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan ( ke-gagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien masa lalu. IV. PEMERIKASAAN FISIK Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ ; 1.

Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien,

2. 3. 4. 5. V.

Ukur tinggi badan dan berat badan klien. Tanyakan pada klien atau keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda “ V “ di kotak “ Ya” dan bila tidak beri tanda “ V “ pada kotak “ tidak “. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada Masalah keperawatan di tulis sesuai dengan data yang ada

PSIKOSOSIAL 1. Genogram a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga. b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi , pengambilan keputusan dan pola asuh c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 2. Konsep diri a. Gambaran diri : 1) Tanyakan persepsi klien tehadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan yang tidak disukai b. Identitas diri : tanyakan; 1) Status dan posisi klien sebelum dirawat 2) Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat kerja, kelompok) 3) Kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan. c. Peran, Tanyakan : 1) Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok/ masyarakat. 2) Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut d. Ideal diri, Tanyakan : 1) Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran. 2) Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat) 3) Harapan klien tentang penyakitnya. e. Harga Diri, Tanyakan : 1) Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.2 a. b. c, d. 2) Penilaian atau penghargaan terhadap diri dan kehidupannya. 3. Hubungan Sosial a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat berbicara, minta bantuan, atau sokongan. b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat. c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat 4. Spiritual a. Nilai keyakinan : tanyakan tentang : 1) Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut. 2) Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa b. Kegiatan ibadah : tanyakan tentang : 1) Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok 2) Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah

VI.

STATUS MENTAL Beri tanda “ V “ pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu : 1. Penampilan . Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga A. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti. B. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : Pakaian dalam dipakai di luar baju. C. Cara berpakaian tidak sesuai dengan biasanya jika pengguanaan pakaian tidak tepat ( waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi). D. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum E. Masalah keperawatan ditulis seauai dengan data. 2. Pembicaraan A. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis, dan atau lambat. B. Apabila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitanya beri tanda “ V “ pada kotak inkohern. C. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum D. Masalah keperawatan di tulis sesuai dengan data. 3. Aktitivitas Motorik Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / klien a. b. c. d. e. f. g. h.

Lesu, tegang, gelisah, sudah jelas Agitasi = gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan. Tik = Gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah – ubah yang tidak dapat dikontrol klien. Tremor = jari – jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari – jari. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali, mecuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Alam perasaan Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga. a. b. c. d. e.

Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas Khawatir = objeknya belum jelas Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

5. Afek Data ini didapatkan melalui observasi perawat / keluarga.

a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan. b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat. c. Labil = emosi yang cepat berubah – ubah d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada. e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 6. Interaksi selama wawancara Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga. a. b. c. d. e. f.

Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara Depensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. Curiga = menunjukan sikap /perasaan tidak percaya pada orang lain. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum Masalah keperawatan sesuai dengan data.

7. a. b. c.

Persepsi Jenis – jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala pada saat klien berhalusinasi. Masalah keperawatan tulis sesuai dengan data.

8.

Proses pikir / arus fikir

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara : a. Sirkumtansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi masih sampai pada tujuan pembicaraan. b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit – belit tapi tidak sampai pada tujuan c. Kehilangan = pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya. d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ketopik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan e. Bloking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali. f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali – kali g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara h. Masalah keperawatan sesuai dengan data 9. Isi pikir Data didapatkan melalui wawancara . a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya b. Phobia = Ketakutan yang phatologis / tidak logis terhadap objek/situasi tertentu c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada. d. Depersonalisai = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.

f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil. g. Waham 1) Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. 2) Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. 3) Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. 4) Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. 5) Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Waham yang bizar : 1) Sisip pikir = klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyatan 2) Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. 3) Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan luar. h. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara. i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 10.

Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melelui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui wawancara. a. Bingung = tampak bingung dan kacau b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar / tidak sadar. c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan – gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan. d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas. e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas f. Masalah keperawatan sesuai dengan data g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada sat wawancara 11.

Memori

Data diperoleh melalui wawancara : a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan. b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir. c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi. d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi daya ingatnya

e. Jelaskan sesuai dengan data terkait . f. Masalah keperawatan sesuai dengan data. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara : a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari suatu objek ke objek lain. b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan diulang /tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan. c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda – benda nyata. d. Jelaskan sesuai data terkait. e. Masalah keperawatan sesuai dengan data. 13. Kemampuan penilaian a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan. b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan. c. Jelaskan sesaui dengan data terkait. d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik Diri Data diperoleh melalui wawncara : a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyedari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan. b. Menyalahkan hal – hal diluar dirinya ; menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini . c. Jelaskan dengan data terkait. d. Masalah keperawatan sesuai dengan data. VII.

PERUBAHAN KEBUTUHAN KLIEN PULANG

Pengertian perencanaan pulang adalah data yang harus dikaji untuk mengetahui masalah yang mungkin dihadapi klien saat pulang di Rumah Sakit. Data dan masalah ini berguna untuk sesegera mungkin membuat rencana dan implementasi tindakan keperawatan. Data dikumpulkan melalui wawancara pada klien / keluarga. Beri tanda : “ V “ pada kotak yang sesuai dengan kemampuan klien. 1.

Makan a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam, suka/tidak suka/pantang) cara makan. b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2.

BAB / BAK a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK 1) Pergi, menggunakan dan membersihkan WC 2) Membersihkan diri dan merapihkan pakaian 3. Mandi a. Observasi dan tannyakan tentang frekuensi cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, janggut, dan rambut). b. Observasi kebersihan tubuh dab bau badan. 4. Berpakaian a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki. b. Observasi penampilan dan dandanan klien. c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. Nilai kemempuan yang harus dimiliki klien : mengambil memilih dan mengenakan pakaian. 5. Istirahat dan Tidur a. Observasi dan tanyakan tentang : 1) Lama dan waktu tidur siang/malam. 2) Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa. 3) Aktivitas sesudah tidur seperti : merapihkan tempat tidur, mandi/cuci muka dan menyikat gigi. 6. Penggunaan Obat a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : 1) Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, dan cara pemberian. 2) Reaksi obat 7. Pemeliharaan kesehatan a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : 1) Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawatan lanjut. 2) Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, istitusi, dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya. 8. Aktifitas di dalam Rumah a. Tanyakan kempuan klien dalam : 1) Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan. 2) Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel) 3) Mencuci pakaian sendiri 4) Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari. 9. Aktifitas di luar rumah a. Tanyakan Kemampuan klien : 1) Belanja untuk keperluan sehari-hari. 2) Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum. 3) Aktifitas lain yang dilakukna di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan bank) VIII. MEKANISME KOPING Data didapat melalaui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda “V’” pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif. IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki oleh klien beri uraian yang spesifik singkat dan jelas

X.

PENGETAHUAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah XI.

ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien ini, baik obat fisik psikoparmaka dan terapi lain. XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan objektif. 2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan. XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Rumuskan diagnosis 2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

2.Percakapan Pengkajian Pada Pasien Dengan Gangguan Jiwa 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Pendidikan

5. Agama 6. Status 7. Pekerjaan

I. IDENTITAS KLIEN “selamat pagi bapak, perkenalkan saya suster alif , kalau boleh saya tau ini dengan bapak siapa ya ?” “ bapak masih ingat berapa umur bapak sekarang ?” “o begitu, bapak apakah masih ingat dengan tanggal lahir nya ?” “bapak kalau boleh saya tau, rumah bapak dimana ya?” “o disana pak, boleh dong nanti kalau saya main kesana?” “bapak masih ingat bapak terakhir sekolah dimana ?” “apakah bapak masih ingat dimana saja bapak pernah sekolah?” “lalu apakah bapak pernah selama masa sekolah ada pengalaman yang tidak menyenangkan?” “bapak, kalau boleh saya tau agama bapak apa ya ?” “o begitu, bapak sering beribadah juga kan?” “o iya pak, bapak sudah punya istri apa belum nih?” “bapak bisa berbagi cerita dengan saya, bapak itu pekerjaan nya apa ?”

8. Jenis Kel. 9. No. RM

1.

Data Primer

2.

Data sekunder

II. ALASAN MASUK “bapak coba bapak ceritakan kepada saya , kenapa bapak bisa dibawa kemari ?” “bu coba ibu ceritakan adaa penyebab apa sampai

3.

1. 2. 3. 4.

1. 2.

Keluhan utama saat pengkajian

bapak bisa dibawa kesini ?” “baik bapak, bapak sekarang bisa mengatakan kepada saya apa yang bapak rasakan saat ini ?” “lalu apakah fisik bapak ada yang terasa sakit ?”

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG “coba sekarang bapak ceritakan apakah mempunyai masalah sekarang, bapak bisa percaya dengan saya kan, saya disini ingin membantu bapak saya tidak akan memberitahu kepada siapapun ?” “lalu selanjutnya apa yang bapak lakukan pertama kali saat mengetahui masalah itu ?” “baik pak, lalu saat itu apakah bapak ada upaya untuk menghadapi atau menyelesaikan masalah itu pak ?” “apakah upaya bapak itu berhasil pak, apa masalahnya bisa selesai pak ?

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit jiwa “bapak, apakah bapak dahulu pernah mengalami hal Masalalu yang serupa seperti sekarang pak?” Faktor Penyebab Riwayat Trauma “bapak apakah dahulu bapak pernah ada peristiwa yang membuat bapak sampai mengakibatkan trauma tersendiri pak?” “siapa pak yang melakukan tindakan itu?” “selain bapak, apakah ada lagi orang lain yang diperlakukan seperti bapak?” “baik, apakah bapak masih ingat apakah ada orang lain yang melihat kejadian itu ? Percobaan bunuh diri “baik pak, apakah bapak dahulu pernah ada niatan atau fikiran untuk bunuh diri?” “apa bapak masih ingat dengan cara apa bapak melakukan bunuh diri saat itu?” “lalu, apakah ada yang melihat saat bapak melakukan bunuh diri pak?” “ begitu, lalu apa yang dilakukan orang orang yang melihat bapak itu pak?” Pengalaman masalalu “bapak apakah dahulu pernah mengalami tidak menyenangkan pengalaman yang sangat membuat bapak sedih?” “lalu apa yang bapak lakukan saat itu pak?” “ lalu untuk hasil nya apakah sesuai dengan apa yang bapak harapkan ?” pernah mengalami “apakah masih ingat bapak pernah sakit apa yang penyakit fisik sangat membuat bapak terpuruk ?” “apa penyebab nya pak sampai bisa begitu?” “lalu apakah bapak masih ingat pengobatan apa yang bapak jalani?” “untuk hasilnya apakah sesuai dengan harapan bapak ?” Riwayat penyakit “bapak apakah masih ingat, adakah keluarga besar keluarga bapak yang pernah mengalami keadaan sama

seperti bapak sekarang dan dibawa ke rumah sakit ?” V. 1.

Genogram

2.

Konsep diri Citra Tubuh

Identitas Peran Ideal diri

Harga diri

3.

“apakah ada pak, bagian tubuh yang sangat bapak senangi, contohnya seperti tangan,mata , atau yang lainnya?” “mengapa pak , kok bapak sangat senang dengan bagian tubuh itu ?” “apa bapak masih ingat siapa bapak sendiri ?” “mengapa bapak bernggapan seperti itu pak?” “ lalu apa bapak masih ingat dengan peran yang bapak miliki sebagai apa saja, contohnya kepala rumah tangga, ayah, atau yang lainnya?” “apa yang bapak lakukan dalam melakukan peran itu pak?” “bagaimana bapak berperilaku di depan mereka contoh nya saja bapak ini pendiam , atau kasar, atau bahkan sabar ?” “ apakah pendapat bapak mengenai diri bapak sendiri ?” “bagaimana cara bapak menganggapi tanggapan orang lain mengenai keburukan bapak ?”

Hubungan Sosial Orang yang berarti Peran

4.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL “bapak saya ingin tau bapak ini saudara nya berapa ya?” “lalu bapak ini anak ke berapa ?” “o begitu, apakah orang tua bapak masih sehat ?” “lalu apa bapak masih inget nih kira-kira istri bapak ini anak keberapa dari berapa saudara?” “mertua bapak masih sehat juga ya pak?” “lalu bapak punya anak berapa?” “semuanya sudah menikah apa belum pak?” “lalu bapak tinggal dirumah dengan siapa saja?”

Hambatan berhubungan dengan orang lain Spiritual Agama

Pandangan klien terkait gangguan jiwa

“siapa nih pak yang menurut bapak sangat berarti sekali dihidup bapak waktu dirumah dan dirumah sakit sini?” “bapak mempunyai tanggung jawab sebagai apa saja pak di rumah dan di masyarakat?” “apakah bapak mempunyai hambatan atau halangan saat berhubungan dengan orang lain pak?” “bapak agama bapak itu apa ?” “apa bapak tau siapa Tuhan bapak?” “biasanya bapak kalau dirumah sering beribadah gak nih?” “apakah bapak sekarang masih percaya dengan Tuhan bapak?”

“apa bapak sampai sekarang masih tetep rajin beribadah nih ? VI.PEMERIKSAAN UMUM 1.

Keadaan umum

( perawat mengamati keadaan umum pasien )

2.

Kesadaran

( Perawat mengamati atau mengobservasi kesadaran pada pasien saat itu)

3.

Tanda-tanda vital: TD...mm/hg,N..x/m,S...oC,P...x/m

( Perawat melakukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan mengukur tanda-tanda vital antara lain TD,N,S,P)

4.

Ukur : BB...kg,TB...cm

( Perawat melakukan pengukuran BB,TB pada pasien)

5.

Keluhan Fisik

“ Apa yang bapak keluhkan saat ini ?” Baik, ada lagi yang bapak rasakan ? mungkin tubuh bapak merasakan sakit yang bagaimana ? VII.STATUS MENTAL

1.

Penampilan ( penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)

2.

Pembicaraan ( Frekuensi, volume,jumlah,karakter)

( Perawat mengamati atau melihat penampilan pasien sesuai dengan usia nya atau tidak, mengamati cara berpakaianya sudah benar apa belum, lalu kebersihan pada pasien bersih apa kotor) ( Perawat mengamati ketika pasien berbicara, bagaimana frekuensi, volume ketika berbicara keras atau seperti umumnya, ketika berbicara amati apakah pasien mampu berbicara banyak atau sedikit, lalu amati bagaimana karakter pasien ketika berbicara) “kalau boleh tau ketika bapak berbicara seperti ini suara

bapak mempunyai karakter yang seperti apa sih “ 3.

Aktivitas motorik/Psikomotor Kelambatan : Peningkatan :

4.

Mood dan afek

5.

Interaksi selama wawancara

6.

Persepsi- sensorik : Halusinasi , Ilusi

7.

Proses pikir : arus pikir, isi pikir,bentuk pikir

“ bapak, biasanya bapak melakukan kegiatan atau aktivitas sehari hari apa pak?” “baik, bapak melakukanya sehari berapa kali ?” “lalu setiap melakukan aktivitas nya bapak bisa melakukan berapa jam ?” Kalau, boleh tau ketika bapak beraktifitas kesulitan apa yang dapat memperlambat kegiatan bapak ?” “ bapak apa yang bapak rasakan atau perasaan yang bagaimana ?” “ bapak kok sampai merasa begitu karena apa ?” “ baik, bapak saat merasa begitu hal apa biasanya yang bapak lakukan ?” “ saat bapak merasa begitu ,apakah bapak bisa mengontrol emosi bapak ?” ( perawat ketika ber interaksi dengan pasien melihat,mengamati ekspresi pasien selama wawancara apakah mudah tersinggung, atau apakah ada rasa curiga saat wawancara, dan bagaimana kontak mata pasien ) “bapak, apa yang bapak rasakan saat ini? “ perasaan bapak di lingkungan sekitar bagaimana?” “Baik, bapak merasakanya seperti ada apa pak ?” mungkin bapak merasa mendengar sesuatu,apa melihat sesuatu,dll “iya baik pak, biasanya saat bapak merasa takut waktu melihat apa pak ?” “bapak, kalu boleh tau apa yang ada di fikiran bapak sekarang?”

“lalu, fikiran negatif yang ada di fikiran bapak apa, coba bapak ceritakan yang membuat berpikiran seperti itu?” “bapak menurut pikiran bapak,keyakinanya pada diri sendiri seperti apa?” 8.

Kesadaran

9.

Memori : gangguan daya ingat

10.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

11.

Kemampuan penilaian

12.

Daya tilik diri

“bapak , sekarang jam berapa pak?” “baik bapak, sekarang bapak berada dimana?” “ bapak, sekarang merasa bagaimana, misal bapak merasa melayang-melayang atau yang lain?” “ kalau boleh tau, apakah bapak mengalami gangguan gerak?” “bapak kalau boleh tau , tadi sekitar 15 menit yang memeriksa bapak perawat siapa?” ” baik, kalau kemarin bapak waktu diperiksa oleh perawat di tanya apa ?” “bagus bapak, 1 bulan yang lalu bapak kesini sama siapa?” ( perawat saat berkomunikasi dengan pasien melihat dan mengamati apakah pasien bisa ber konsentrasi atau mudah beralih dari topik pembicaraan) “bapak, saat melakukan aktivitas bapak bisa mengambil keputusan sendiri atau dibantu orang lain?” Kalau boleh tau, tolong bapak ceritakan keputusan seperti mau melakukan apa ?” “bapak ,kalau boleh tau bapak sekarang menderita sakit apa “? “Baik, bapak hal apa yang bisa buat bapak begini ?”

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 5. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Perawatan Kesehatan “apakah bapak sudah mengerti tentang perawatan kesehatan yang sudah saya ajarankan? Bila sudah paham, bapak bisa melakukannya dengan keluarga ya pak?” Transportasi “apakah bapak ada yang menjemput untuk pulang atau diantar oleh pihak rumah sakit?” Tempat Tinggal “Apakah bapak masih ingat tempat tinggalnya dimana? Coba tolong jelaskan…” Keuangan dan Kebutuhan “Apakah bapak sudah sanggup untuk memenuhi lain keuangan dengan melakuan pekerjaan seperti biasa? Dan untuk memenuhi kebutuhan seahari-hari lainnya dirumah?” 6. Kebutuhan hidup sehari-hari a. Mandi “Apakah bapak sudah bisa melakukan aktivitas P mandi dengan urutan yang benar seperti yang sudah saya ajarkan? Bapak sehari mandi berapa kali? Ra ,gosok gigi apa tidak setiap mandi?, mencuci wat rambut seminggu berapa kali pak?” andi Berpakaian, berhias, “Apakah bapak sudah mampu untuk mengenakan R berdandan pakaian secara berurutan dan rapi? Biasanya bapak i berapa kali ganti pakaian dalam sehari? Setelah berpakaian bapak biasanya berhias dan berdandan seperti menyisir rambut dan memakai minyak wangi atau tidak pak?” Makan “apakah bapak mampu untuk makan sendiri dengan sendok dengan benar dan rapi tanpa harus bereeran dan disuapi?”

Toileting (BAB, BAK)

“Apakah bapak dapat melakukan BAB dan BAK dengan benar dikamar mandi? Lalu setelah BAB dan BAK apakah bapak menjaga kebersihan kamar mandi dengan benar, seperti mengguyur menggunaan air? Lalu setelah membersihan toilet apakah bapak juga membersihkan diri seperti mencuci tangan menggunaan sabun?” b. Berapa frekuensi makan “Bapak biasanya kalau makan 1 porsi habis atau N dan kudapan dalam sehari masih tersisa? Makan sehari berapa kali pak?” Bagaimana nafsu “Bapak makannya harus dihabiskanya pak agar T makannya lekas sembuh dan dapat berumpul kembali bersama R keluarga. Makanan yang bapak sukai dan tidak I bapak sukai itu makanan apa saja pak kalau boleh S saya tau?”

I Bagaimana berat badannya

“Bagaimana pak apakah bapak sudah menimbang berat badannya? Kalau berat badan bapak sudah normal dan ideal bapak bisa lekas sembuh”

c. Tidur siang dan malam, T lama (Istirahat tidur) Aktivitas sebelum/sesudah tidur (Istirahat tidur)

“Berapa lama bapak biasanya tidur siang dan tidur malam?” “Aktivitas apa saja biasa yang bapak lakukan sebelum tidur? Dan setelah bangun tidur biasanya bapak melakukan aktivitas atau kegiatan apa saja?” “Apakah bapak memiliki gangguan Insomnia, Hipersomnia, dan Parasomnia?”

Insomnia Hipersomnia Parasomnia (Gangguantidur)

7. Kemampuan lain-lain Mengantisipasi kebutuhan “Apakah bapak dapat memenuhi kebutuhan hidup hidup seperti melakukan aktivitas didalam atau pun diluar rumah?” Membuat keputusan “Apakah bapak dapat membuat keputusan seperti berdasarkan keinginan yang bapak harapkan?” Menggatur pengunaan “Apakah bapak dapat meminum obat dengan benar? obat dan melakukan Dan dapat melakukan pemeriksaan obat sendiri?” pemeriksaan kesehatan sendiri

8. Sistem pendukung Keluarga Terapis

“Apakah keluarga mendukung aktivitas yang dilakukan oleh bapak?” “Apakah terapis dapat mengantisipasi tindakan yang dilakukan oleh bapak?”

Teman sejawat

“Apakah teman sejawat bapak dapat memberi support dengan keadaan bapak yang sekarang?”

Teman Sosial

“Apakah teman social bapak dapat memberi dukungan dengan keadaan bapak yang sekarang?”

IX. MEKANISME KOPING Apakah cara yang bapak/ibu lakukan untuk mengatasi permasalahan yang anda hadapi ?

1 2 3 4 5 6 7 8

X. MASALAH PSIKOLOGI DAN LINGKUNGAN Apakah bapak/ibu ada masalah dengan dukungan kelompok ? bisa bapak/ibu sebutkan masalahnya Apakah bapak/ibu ada masalah dengan dukungan lingkungan ? bisa bapak/ibu sebutkan masalahnya Apakah bapak/ibu ada masalah dengan dukungan pendidikan ? bisa bapak/ibu sebutkan masalahnya Apakah bapak/ibu ada masalah dengan dukungan pekerjaan? bisa bapak/ibu sebutkan masalahnya Apakah bapak/ibu ada masalah dengan dukungan perumahan ? bisa bapak/ibu sebutkan masalahnya Apakah bapak/ibu ada masalah dengan dukungan ekonomi ? bisa bapak/ibu sebutkan masalahnya Apakah bapak/ibu ada masalah dengan dukungan pelayanan kesehatan ? bisa bapak/ibu sebutkan masalahnya Apakah bapak/ibu ada masalah lainnya ? bisa bapak/ibu sebutkan masalahnya

XI. ASPEK PENGETAHUAN 1 Apakah bapak/ibu tahu penyakit yang bapak/ibu derita ? 2 Bagaimana dengan orang-orang disekitar bapak/ibu? 3 Apakah bapak/ibu tahu apa yang menyebabkan munculnya gejala tersebut ? XII. 1 Diagnosis Medik 2 Diagnosa Multi axis 3 Terapi Medik

ASPEK MEDIK