Form Pengkajian Resep.pdf

PENGKAJIAN RESEP A.Aspek Administratf NO URAIAN 1 Nama Dokter 2 SIP Dokter 3 Alamat Dokter 4 No Telp 5 Tempat dan Tanggal penulisan Resep 6 Tanda R/ 7 Nama Pasien 8 Umur Pasien 9 BB Pasien 10 Alamat pasien 11 TTD/ paraf dokter

C.Aspek Klinis NO Kriteria

Pada Resep

1

Ketepatan Indikasi

2

Ketepatan dosis

3

Duplikasi/ polifarmasi

4

Kontraindikasi

5

Interaksi Obat

6

Alergi dan efek samping

7

Aturan Pakai , cara dan lama pemberian obat

B.Aspek Farmasetik N O

URAIAN

1

Nama Obat

2

Bentuk Sediaan

3

Jumlah Obat

4

Kekuatan Sediaan

5

Stabilitas

6

Inkompa bilitas

Pada Resep

Keterangan

Ket:

Keterangan