Pengkajian Keperawatan Jiwa Dadi.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Ruang Rawat: Sawit I.

IDENTITAS KLIEN Inisial : Tn. S Umur : 25 Tahun Informan : Autoanamnese

Tanggal Mulai Dirawat: 26 Oktober 2017

Tanggal Pengkajian: 30 Oktober 2017 No. RM : 164877

II. ALASAN MASUK a. Riwayat klien masuk rumah sakit : Seorang lelaki masuk ke RSKD pertama kalinya diantar oleh ibunya dengan keluhan mengamuk dialami sejak 3 bulan yang lalu. Klien menghancurkan barang-barang di rumah. Klien pernah berkata akan membakar rumah. Klien sering membenturkan kepala di tembok bila dilarang. Klien sering mengendarai motor sendiri, tetapi kembali lagi. Setelah Klien mengamuk, Klien diikat oleh keluarga karena takut Klien kabur. Pada saat diikat, Klien sering main kartu, sering memanggil anggota keluarga dan diminta ditemani. Klien berbicara sendiri kurang lebih 10 hari terakhir. Klien mengaku melihat anggota keluarga yang sudah meninggal. Klien sering menggambar manusia di tembok dan di ajak berbicara. Klien tidur baik, makan dan minum baik, Klien sering minta dimandikan walaupun diikat. Awal perubahan perilaku kurang lebih 4 tahun yang lalu di Malaysia saat kerja di bengkel. Klien sering mengamuk dan merusak barang-barang sehingga dipulangkan ke pinrang. Riwayat istri meninggalkan Klien membawa anak-anaknya kembali ke pinrang. Klien mengatakan : Klien mengatakan dia dibawa oleh ibunya ke makassar untuk mengurus KTP, namun malah sampai di rumah sakit dan masuk dirawat di sini. (pengkajian langsung ke klien). b. Riwayat keluhan saat ini : Saat ini Klien tidak mendengar dan meliat sesuatu. Klien juga tidak sering marah-marah.

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?  Ya  Tidak 2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil 3. Trauma Pelaku/usia korban/usia saksi/usia  Aniaya fisik  Aniaya seksual  Penolakan  Kekerasan dlm Keluarga  Tindakan kriminal Jelaskan : Masalah Keperawatan : 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?  Ada  Tidak Kalau ada : Hubungan keluarga : Gejala : Riwayat pengobatan : Masalah Keperawatan: 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien ditinggal oleh istri dan anaknya. Klien merasa kurang berguna dan berpikiran sang istri ingin kembali dengan mantan suaminya. Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah kronik I.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-tanda vital :  Tekanan darah : 130/90 mmHg  Nadi : 92x/menit  Suhu : 36,5°C  Pernafasan : 20x/menit 2. Ukur : BB 60 kg TB : 167 cm Keluhan fisik : Masalah keperawatan:-

II. PSIKOSOSIAL 1. Genogram :

Keterangan: : laki-laki

: perempuan

: menikah

: klien : tinggal serumah Jelaskan

: Klien saat ini tinggal dengan orang tuanya. Istri meninggalkan klien membawa anak-anaknya kembali ke rumah orang tuanya sehingga komunikasi klien dengan istri terhambat. Pola komunikasi dengan ibu tidak ada masalah namun dengan ayah kadang renggang karena klien terkadang merusak barang jadi klien dipasung.

Masalah keperawatan : 2. Konsep diri a. Citra tubuh

: Klien nmengatakan bahwa bagian tubuh yang paling disukai adalah kepalanya dan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya karena merasa semua adalah

pemberian Allah yang harus dinikmati dan disyukuri. Klien sangat suka dengan kepalanya karena terdapat otak yang membuat manusia berpikir dan mampu melakukan segalanya. b. Identitas : Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. c. Peran : Klien mengatakan dirinya pernah bekerja di bengkel. Klien bekerja untuk membiaya istri dan anaknya. Klien mensyukuri dengan pekerjaanya itu dibanding dengan orang-orang yang tidak memiliki pekerjaan. d. Ideal diri : Klien berharap bisa cepat pulang karena klien ingin kembali ke rumah dan berkumpul lagi bersama dengan keluarganya, Klien juga mengatakan merindukan anaknya. Klien berharap ketika keluar nanti istri dan anaknya kembali lagi. e. Harga diri : Klien mengatakan tidak berguna dan khawatir istrinya kembali dengan mantan suaminya. Klien juga mengatakan sering berpikir bahwa selama dia di RS dirinya tidak berguna dan tidak bisa memberikan dan memenuhi kebutuhan anak-anaknya Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronik 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti adalah istri b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien biasanya bergaul dengan tetangga c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Masalah keperawatan : 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Klien merasa bahwa penyakit yang dialaminya sekarang sudah menjadi takdir Allah SWT, hanya bisa bersabar dan berdoa. Klien berharap semoga bisa cepat keluar dari RS. b. Kegiatan ibadah : Klien shalat 5 waktu ketika dirumah dan tetap salat saat di RSKD Masalah keperawatan: III. STATUS MENTAL 1. Penampilan  Tidak rapi  Penggunaan pakaian tidak sesuai

 Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan : Penampilan klien rapi, penggunaan pakaian sesuai (baju kaos dan celana jeans) Masalah keperawatan : 2. Pembicaraan  Cepat  Apatis  Keras  Gagap  Inkoherensi  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : Klien berbicara spontan dan cepat saat ditanya Masalah keperawatan: 3. Aktivitas Motorik  Lesu  Tik  Tegang  Grimasem  Gelisah  Tremor  Agitasi  Kompulsif Jelaskan : Klien tampak tenang Masalah keperawatan: 4. Alam perasaan  Sedih  Ketakutan  Putusasa  Khawatir  Gembira berlebihan Jelaskan : Saat wawancara klien tampak santai Masalah keperawatan : 5. Afek  Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai

6.

7.

8.

9.

Jelaskan : Afek sesuai dengan stimulus Masalah keperawatan: Interaksi selama wawancara  Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung  Kontak matakurang  Defensive  Curiga Jelaskan : Klien Kooperatif dan kontak mata terjaga Masalah keperawatan : Persepsi Halusinasi :  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan  Pengecapan  Penghidu/Penciuman Jelaskan : Masalahkeperawatan: Proses pikir  Sirkumstansial  Flight of ideas  Tangensial  Blocking  Kehilangan asosiasi  Pengulangan pembicaraan/ Perseverasi Jelaskan : Klien sering mengatakan kapan keluarga saya jemput saya dan bawa saya pulang ke rumah. Masalahkeperawatan : Isi pikir  Obsesi  Phobia  Hipokondria  Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiranmagis Waham :  Agama  Somatik

 Kebesaran  Curiga  Nihilistic  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir Jelaskan : Klien sangat khawatir istrinya kembali dengan mantan suaminya Masalah keperawatan: 10. Tingkat Kesadaran  Bingung  Sedasi  Stupor  Disorientasi waktu  Disorientasi orang  Disorientasi tempat Jelaskan : Kemampuan orientasi (tempat, waktu, orang) klien baik Masalah keperawatan : 11. Memori  Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek  Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi Jelaskan : Tidak ada gangguan daya ingat Masalah keperawatan: 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung  Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi  Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : Klien mampu berhitung dengan baik Masalah keperawatan : 13. Kemampuan penilaian  Gangguan ringan  Gangguan bermakna Jelaskan : Tidak ada gangguan penilaian Masalah keperawatan :14. Daya tilik diri  Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien tidak tau kenapa dia dirawat di rumah sakit. Masalah keperawatan : IV. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Makan  Bantuan Minimal

Bantuan Total

2.

BAB/BAK Bantuan Total

3.

 Bantuan Minimal Mandi  Bantuan Minimal

Bantuan Total

4.

Berpakaian/ berhias  Bantuan Minimal

5.

Bantuan Total

Istirahat dan tidur  Tidur siang lama

:

13.00 – 15.00

s/d

 Tidur malam lama

:

21.00 – 06.00

s/d

Aktivitas sebelum/sesudah tidur : Sebelum tidur berdoa, sesudah tidur duduk dan berbincangbincang dengan teman 6.

Penggunaan obat:  Bantuan Minimal

7.

Bantuan Total

Pemeliharaan kesehatan Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan lanjutan Sistem pendukung

8.

Aktivitas di dalam rumah Memepersiapkan makanan



Menjaga kerapian rumah

 

Mencuci pakaian  9.

Pengaturan keuangan Aktivitas di luar rumah Ya

Tidak

Belanja Transportasi Lain-lain Jelaskan : Bekerja di bengkel Masalah keperawatan : V. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif  Minum alkohol  Bicara dengan orang lain  Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan  Teknik relokasi  Bekerja berlebihan  Aktivitas konstruktif  Menghindar  Olahgara  Mencederai diri  Lainnya :  Mengamuk Jelaskan : Klien mendengarkan semua pertanyaan dari perawat dan menjawabnya sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Ada riwayat menghancurkan barang-barang di rumah. Klien pernah berkata akan membakar rumah Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan VI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN  Masalah dengan dukungan kelompok : Uraikan : Klien tidak memiliki masalah dukungan kelompok.  Masalah dengan pendidikan : Uraikan : Klien mengatakan klien tamat SD  Masalah dengan pekerjaan : Uraikan : Klien mengatakan bekerja di bengkel  Masalah dengan perumahan : Uraikan : Klien mengatakan tinggal bersama orang tua, anaknya dibawa istri ke rumah orang tuanya.

 Masalah dengan ekonomi : Uraikan : Klien mengatakan biasanya memperoleh uang dari kerja di bengkel  Masalah dengan pelayanan kesehatan : Uraikan : Tidak ada masalah dalam pelayanan kesehatan yang diberikan selama klien dirawat di RSKD. Masalah keperawatan : VII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG  Penyakit jiwa  Faktor presipitasi  Koping  Sistem pendukung  Penyakit fisik  Obat-obatan Masalah keperawatan : VIII. ASPEK MEDIK A. Diagnosis medik : Gannguan Psikiatrik Non Organik B. Terapimedik : Haloperidol 5 mg : 3 x 1 tab / oral Clozapine 25 mg : 0-0-1 tab / oral IX.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Risiko perilaku kekerasan 2. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah kronik

ANALISA DATA Nama : Tn. S Ruangan : Sawit NO TANGGAL

DATA

MASALAH KEPERAWATAN

1

30 Oktober Faktor risiko : 2017

Risiko perilaku

- Klien masuk rumah sakit dibawa

kekerasan

oleh ibunya ke UGD RSKD dengan keluhan mengamuk di rumahnya - Klien

menghancurkan

barang-

barang di rumah. Klien pernah berkata akan membakar rumah. - Klien sering membenturkan kepala di tembok bila dilarang 2

30 Oktober Data Subjektif : 2017

-

Klien

mengatakan

Gangguan konsep diri: sering

berpikir bahwa selama dia di RS dirinya tidak berguna dan tidak bisa memberikan dan memenuhi kebutuhan anakanaknya Data Objektif -

Klien tampak sedih

Harga diri rendah kronik

POHON MASALAH

EFEK:

Risiko Perilaku Kekerasan

Perilaku Kekerasan CORE PROBLEM:

ETIOLOGI:

Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah Kronik