PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi e_mail:
[email protected] Kalibunder Kode Pos 43185
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dokter Pengirim
:
No.Register Nama Umur Jenis kelamin Alamat
NO
Tanggal Pemeriksaan :
: ..................... : ..................... : ..................... : ..................... : .....................
Jam Pengambilan SP Jam pemeriksaan
JENIS PEMERIKSAAN
1
HEMATOLOGI Hemoglobin
1
URINALISA SG
2
PH
3
Leukosit
4
Protein
5
Glucosa
6
Ketones
7
UBG
8
Bil
9
Ery
10
Hb
HASIL
: ...................... WIB : ...................... WIB
NILAI RUJUKAN
KIMIA KLINIK 1
Glukosa
90 - 134 mg/dl (beneChek)
2
Asam Urat
5.8 - 134 mg/dl (BeneChek)
3
Kolesterol Total
156 - 235 (EasyTouch)
PARASITOLOGI 1
Microbakterium (BTA) IMUNOLOGI
1
Anti HIV
2
Golongan Darah `
Pemeriksa
.........................