Form Eso Serius Terisi.docx

Lampiran 1 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT (ESO) SERIUS Formulir Laporan ESO Serius Obat Program TB

ID Laporan No. (diisi oleh Badan POM): ......................... (kode site/Inisial pasien/nomor urut)

Informasi Pasien Nama (singkatan/inisial): DJU

Berat badan: 45 kg

Tinggi badan: 165 cm

Penyakit Utama: TBC RO (MDR)

Jenis Kelamin: x Laki-laki □ Wanita □ Hamil □ Tidak Hamil □ Tidak Tahu

Umur: 70 tahun

Penyakit / Kondisi lain yang menyertai: □ HIV X DM □ Gangguan jantung □ Gangguan ginjal □ Lainnya, sebutkan………..

Riwayat ESO yang pernah dialami sebelumnya:

 OAT Kategori Anak

Suku:

Obat TB yang digunakan 

OAT Kategori 1



OAT Kategori 2



Paduan Standar Jangka Pendek

X

Paduan Individual

Masih dikonsumsi Bentuk Sediaan

Tanggal Mulai (Tgl/Bln/Thn)

Ya

Injeksi

29/09/2018

Ya

Lefofloxacin

Oral

29/09/2018

Ya

Etionamid

Oral

29/09/2018

Ya

Pirazinamid

Oral

29/09/2018

Ya

Etambutol

Oral

29/09/2018

Ya

Cs

Oral

29/09/2018

Ya

Isoniasid

Oral

29/09/2018

Ya

Nama Obat TB

Dosis

Kanamisin

Tidak Tanggal Akhir (Tgl/Bln/Thn )

Vit B

Obat lain yang dikonsumsi bersamaan dengan OAT (termasuk suplemen, obat tradisional, jamu, herbal) Masih dikonsumsi Nama Obat (Dagang/Generik)

Dosis

Bentuk Sediaan

Tanggal Mulai (Tgl/Bln/Thn)

Ya

Tidak Tanggal Akhir (Tgl/Bln/Thn )

Deskripsi ESO serius yang terjadi

Terminologi ESO serius Hipokalemia dan hiperusemia

Pasien DJU, 70 tahun. Pasien TB RO MDR dengan paduan pengobatan individual (KmLfx-Cs-Eto-E-Z-H) masuk RSPI SS pada tanggal 21/07/2017 dengan keluhan lemas dan nyeri otot. Diagnosis rawat: hipokalemi Pem lab signifikan: AU: 10.8 K: 1.8 Cr: 2

Tanggal mulai ESO (tanggal/bulan/tahun) : 21/07/2017 Tanggal akhir ESO (tanggal/bulan/tahun) : 25/07/2017

Pasien lepas rawat tanggal 25/07/2017 Pasien akan kontrol balik ke RSPI SS tanggal Data pemeriksaan penunjang (tuliskan hasil laboratorium, rontgen, dll serta tanggal pemeriksaan) Laboratorium Hasil pemeriksaan sputum, ginjal, dsb beserta tanggal hasil pemeriksaan ..... Darah rutin Kimia darah AU, GDS EKG Jenis ESO serius Pilih salah satu (x): □ Meninggal □ Mengancam jiwa x Memerlukan rawat inap □ Perpanjangan masa perawatan di RS □ Menyebabkan kecacatan □ Menyebabkan kelainan kongenital

Keterangan Tambahan (misalnya: pengobatan/tindakan yang diberikan untuk mengatasi ESO, perubahan paduan pengobatan, perubahan dosis, reaksi setelah obat dihentikan dan/atau diberikan kembali dll) Tuliskan semua obat yang didapat pasien selama perawatb Injeksi, IV KSR 3dd1

Catatan: . Kesudahan ESO serius

Hasil Penilaian Kausalitas

□ Sembuh x Sembuh dengan gejala sisa □ Belum sembuh □ Meninggal □ Tidak diketahui

□ Certain x Probable □ Possible □ Unlikely □ Unassessable Keterangan:

Informasi Pelapor Nama Pelapor:

Jabatan:

Nama Fasyankes:

No. Telepon Pelapor:

Alamat Fasyankes:

Tanggal Melaporkan: Tanda Tangan