Form. 1. Asesmen Mandiri Kompetensi 2019.docx

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015 Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : [email protected]

FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini a. Data Pribadi Nama lengkap Tempat / tgl. lahir Jenis kelamin Kebangsaan Alamat rumah No. Telepon/E-mail

: : : Laki-laki / Wanita * : : Kode pos : Kantor : E-mail :

: Rumah : HP :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah Jurusan/Program Strata (Untuk S1 keatas)

: : :

Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan Jabatan Alamat

: : :

No. Telp/Fax/Email

: Telp

Kode pos : Fax :

:

E-mail : Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ). Kompetensi Perawat Klinik Dasar Kode Unit

Judul Unit

a. Tindakan Mandiri 1)

Menjelaskan fasilitas yang ada.

2)

Menerima pasien baru

3)

Mengantar pasien pindah ke ruangan lain

4)

Mendampingi kunjungan dokter

5)

Mendengarkan keluhan pasien.

6)

Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh

Keterangan

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015 Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : [email protected]

7)

Menfasilitasi pasien untuk beribadah.

8)

Melakukan clapping vibrasi.

9)

Melakukan massage.

10)

Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri.

11)

Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri

12)

Memberikan nutrisi via NGT.

13)

Melakukan

pendokumentasian

intake

output/balance cairan. 14)

Melakukan pemeriksaan GCS

15)

Melakukan pemeriksaan kekuatan otot.

16)

Menimbang berat badan

17)

Mengukur tinggi badan.

18)

Menolong pasien BAK di tempat tidur

19)

Menolong pasien BAB di tempat tidur

20)

Memberi huknah rendah

21)

Memberi huknah tinggi

22)

Memberi glycerin spuit

23)

Cuci tangan dengan metode 6 langkah 5 area

24)

Memfasilitasi pasien mandi di TT

25)

Menyikat gigi pasien.

26)

Merawat gigi palsu

27)

Melakukan perawatan kebersihan oral

28)

Menyisir rambut pasien

29)

Mengganti alat tenun

30)

Mengganti pakaian pasien

31)

Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya

32)

Mencuci rambut pasien di tempat tidur

33)

Memotong kuku pasien

34)

Menjaga kebersihan lingkungan pasien

35)

Mengatur posisi fowler

36)

Mengatur posisi sym

37)

Mengatur posisi trendelenburg

38)

Mengatur posisi dorsal recumbent

39)

Mengatur posisi litotomie

40)

Memiringkan pasien

41)

Memfasilitasi pasien pindah dari TT ke kereta dorong dan sebaliknya.

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015 Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : [email protected]

42)

Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan sebaliknya.

43)

Memfasilitasi pasien pindah dari TT ke kursi roda

44)

Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya

45)

Mengukur suhu badan melalui axial

46)

Mengukur suhu badan melalui rektal

47)

Mengukur tekanan darah

48)

Menghitung denyut nadi/denyut jantung

49)

Menghitung frekuensi pernafasan

50)

Mendokumentasikan tanda-tanda vital

51)

Memberikan kompres hangat

52)

Memberikan buli-buli panas.

53)

Memberikan kompres hangat

54)

Memasang kondom cateter

55)

Melakukan perawatan luka

56)

Merawat pasien yang akan meninggal

57)

Merawat pasien yang sudah meninggal

58)

Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar

59)

Menganalisa,

intepretasi

mendokumentasikan

data

dan

dasar

secara

akurat. 60)

Menerapkan pencegahan

prinsip

pengendalian

infeksi

pada

dan

asuhan

keperawatan. 61)

Menerapkan

prinsip

etika

dan

etiket

keperawatan. 62)

Melaksanakan

komunikasi

interpersonal

dalam melaksanakan tindakan keperawatan. 63)

Menyiapkan pasien pulang

64)

Melakukan pijat oksitosin.

65)

Melakukan breast care

66)

Mengukur lingkar lengan

67)

Mengukur tinggi badan

68)

Melakukan perawatan bayi baru lahir

69)

Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015 Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : [email protected]

70)

Melakukan identifikasi bayi baru lahir

71)

Memandikan bayi

72)

Melakukan masage/pijat bayi

73)

Melakukan perawatan tali pusat.

b. Tindakan Kolaborasi 74)

Melakuka Bantuan Hidup Dasar (BHD)

75)

Pemberian oksigen dengan nasal kanul

76)

Pemberian oksigen dengan simple mask

77)

Melakukan pemasangan infus

78)

Melakukan melepas infus

79)

Menghitung tetesan infus

80)

Mengganti cairan infus

81)

Melakukan melepas catheter

82)

Melakukan melepas NGT

83)

Memasang infus pump

84)

Melakukan sek gula darah (Glukotest)

85)

Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine

86)

Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces

87)

Memberi therapi obat per oral

88)

Memberi therapi obat per IV langsung

89)

Memberikan therapi obat per IV tidak langsung

90)

Memberikan nutrisi parenteral

91)

Memberi therapi obat per IM

92)

Memberi therapi obat per SC

93)

Memberi therapi obat sublingual

94)

Memberikan therapi obat tetes

95)

Memberikan therapi obat suppositoria

96)

Memberikan

therapi

obat

melalui

kulit/topikal 97)

Menerapkan prinsip 5 benar pada pemberian obat

98)

Melaksanakan pemberian darah dan produk darah secara aman

99)

Memberikan inhalasi

100) Melakukan persiapan operasi 101) Memasang OPA

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA Jl. Raya Bawang Km. 08 Banjarnegara Telp. PelY. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015 Website : rsibanjarnegara.com, E-mail : [email protected]

102) Melepaskan OPA 103) Menyiapkan

pasien

untuk

tindakan/pemeriksaan diagnostik

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan)

Kesesuaian bukti (diisi oleh asesor)

Kode dan tipe-tipe bukti : Kode bukti SERKOM JOBDES SKET LAIN-LAIN

Tipe- tipe bukti = = = =

Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian) Uraian tugas di tempat kerja Surat Keterangan dari atasan Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi Asesor :

Peserta : Nama Tanda tangan/ Tanggal

Catatan :

Asesor : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal

KET.